劉建民，張新葉，王保收，劉于威，孟慶江

（開封市第一人民醫(yī)院 心胸外科，河南 開封 475000）

食管癌在我國有較高的發(fā)病率，特別是河南林州地區(qū)，有統(tǒng)計［1］顯示，食管癌占我國惡性腫瘤的第四位，與其他胸部腫瘤相比，食管癌手術時間長，創(chuàng)傷大，術中肺部受壓及單肺通氣，術中未及時吸痰等，手術相關并發(fā)癥及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增多［2］，嚴重影響患者的康復及預后。既往食管癌以吻合口瘺為主要并發(fā)癥，近來發(fā)現食管癌術后以并發(fā)肺部感染為主［3］。我們對我院2007年10月至2012年10月收治的312例食管癌患者術后出現肺部感染及呼吸衰竭的原因及死亡風險給予系統(tǒng)回顧和總結，為食管癌術后肺部并發(fā)癥的防治提供依據。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共312例，其中男性219例，女性93例，年齡42～83歲，平均年齡（56.3±9.1）歲。病變位于食管中上段252例，位于食管下段者60例。術前常規(guī)檢測肺功能，肺功能正常者146例，輕度損傷72例，中度60例，重度34例。合并高血壓48例，糖尿病23例，既往行胃大部切除者4例，心電圖提示心肌缺血但無冠心病癥狀者14例，既往有冠脈搭橋病史者2例，合并肺氣腫29例，術前抽煙者179例，合并腦血管疾病者13例。

1.2 術前肺功能檢測 通氣功能障礙標準

VC 70%～79%或FEV160%～69%，但FEV1≥1.8L為輕度；VC 50%～69%或FEV140%～59%，或1.0L≤FEV1≤1.79L為中度；VC＜50%或FEV1＜40%，或0.8L＜FEV1＜1.0L為重度。

1.3 肺部感染標準

咳嗽、膿痰；發(fā)熱、體溫＞38.0℃；肺部濕羅音；白細胞計數12.0×109；胸部X 片可見肺部侵潤影或炎性病灶；痰細菌培養(yǎng)（＋）。具備以上3項或3項以上條件確診為肺部感染。

1.4 方法

本組患者全部氣管插管靜脈復合麻醉，病變位于食管中上段者，我們常規(guī)開胸及胃食管左頸部吻合，病變位于下段者，我們常規(guī)左側開胸，并給以胃食管主動脈弓前弓上吻合，4例患者既往曾行胃大部切除者給予頸部、右胸部及上腹部切口（俗稱右三刀），術中常規(guī)加放胃管及營養(yǎng)管。術后放置硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)應用二代頭孢預防感染及祛痰治療；術后24h內服用約50mL 泛影葡胺水溶液，排除吻合口瘺；胸腔引流量小于100 mL／24h，拔除胸腔閉式引流管；待胃腸活動恢復后，一般術后2～4d，拔除胃管并給予營養(yǎng)管鼻飼，術后7～9d經口進半流飲食。若患者出現肺部感染癥狀者，及早行痰細菌培養(yǎng)加藥敏，指導抗生素的應用，如果痰多，粘稠，經霧化、拍背及吸痰，效果差甚至出現呼吸衰竭，根據情況及時氣管切開或必要時應用呼吸機輔助支持治療。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

術后出現不同程度的肺部感染54例，感染率17.3%，并發(fā)呼吸衰竭12例，占肺部感染22.2%。圍手術期死亡6例，死亡率為11.1%。6例死亡患者均為60歲以上，其中3例長期抽煙，且伴有肺部基礎疾病，1例為嚴重糖尿病患者，1例術后合并氣管食管瘺，1例為腦血管病患者。

表1 54例患者一般資料與肺部感染率（%）

表2 術后肺部感染與有無抽煙及呼吸功能障礙的關系（n）

3 討論

張利民［4］統(tǒng)計，開胸術后患者肺部感染發(fā)生率為13%～35%。我們資料顯示，男性長期抽煙，年齡大于60歲，糖尿病，手術時間長，術前存在肺通氣障礙及合并腦血管疾病的患者術后肺部感染的發(fā)生率明顯增高。術前針對上述情況進行針對性處理。同時也要預防液體超負荷，減輕肺水腫。手術操作盡可能輕柔，減少對肺部反復刺激，保護胃血管弓的良好血運，減少吻合口瘺及膿胸的發(fā)生率［5］；術中加強呼吸道的管理；手術結束拔除氣管插管前，應充分吸痰，以保證呼吸道的通暢，減少肺不張及肺部感染的發(fā)生。術后有效鎮(zhèn)痛應得到重視［6］。傷口疼痛致患者不敢呼吸和不愿咳嗽，呼吸表淺，導致分泌物潴留易引起肺不張。有肺部感染癥狀者，及時行痰細菌培養(yǎng)加藥敏，調整應用有效的抗生素，控制肺部感染。對不能自主咳嗽排痰者，可經鼻導管氣管內吸痰或纖支鏡下吸痰［7］。纖支鏡能達到3級甚至4級支氣管，直視下目標更明確，副損傷少，必要時行氣管切開，便于吸痰護理。營養(yǎng)支持，預防低蛋白血癥，術后靜脈營養(yǎng)與腸道內營養(yǎng)結合，對改善患者的機體狀態(tài)、增加免疫力有積極意義。特別是早期的腸道內營養(yǎng)，不僅提供代謝需要的營養(yǎng)物質，而且減少細菌移位而造成的肺部感染。

［1］周福有，趙學科，張連群，等.食管鱗狀上皮癌高／低發(fā)區(qū)腫瘤家族史流行病學病例對照分析［J］.河南大學學報：醫(yī)學版，2012，31（3），176－179.

［2］張駿，吳佩卿，張儉，等.老年食管癌術后呼吸衰竭的防治體會［J］.中國腫瘤臨床與康復，2002，9（6）：111－112.

［3］吳威士，王江橋.剖胸術后院內獲得性肺部感染的影響因素［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（6）：622－623.

［4］張利民.纖支鏡在剖胸術后繼發(fā)肺不張中應用［J］.內鏡，1994，11（2）：90.

［5］翁幸鐾，糜祖煌.多耐藥肺炎克雷伯菌獲得耐藥基因及ompK36突變研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（17）：2545－2548.

［6］馮勇，趙玲，陳洪昌，等.自控硬膜外鎮(zhèn)痛對食管癌術后肺部感染的影響［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（9）：1003－1005.

［7］謝紅旗，柯明耀，姜燕.床邊纖維支氣管鏡在危重病人氣道管理的應用［J］.福建醫(yī)藥雜志，2009，31（3）：118.