關遠志，饒惠清，劉世專，黃衛(wèi)俊

（陽春市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 廣東 陽春 529600）

隨著人口老齡化及高血壓、冠心病的診治水平的不斷提高, 以及心肌梗死急性期病死率較前明顯下降，心力衰竭己成為重要的流行病之一，在65 歲以上人群中患病率為6%～10%；男性心力衰竭患者2 年病死率為37%,女性為33%，心力衰竭的致死率和致殘率高,已經成為重大公共衛(wèi)生問題［1］。 左西孟坦（levosimendan）屬于鈣離子增敏劑,能加強心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，改善心臟的收縮功能，是一種新型的正性肌力抗心力衰竭的藥物。 既往研究左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療心力衰竭優(yōu)于多巴酚丁胺［2］， 但是，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療心力衰竭是否優(yōu)于單獨使用左西孟坦，目前研究相對較少。 因此，本文通過應用左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭患者，以觀察其血流動力學變化及臨床癥狀緩解情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1-12 月在陽春市人民醫(yī)院治療的急性心力衰竭（NYHA 分級Ⅳ級）且左室射血分數（LVEF）<40%的患者。排除標準：1）未控制的甲狀腺疾?。?）嚴重原發(fā)性瓣膜狹窄病變及心包疾?。?）嚴重肝、腎功能不全；4）對藥物過敏者。 共95 例入選本研究，男51 例，女44 例，年齡（46.3±12.6）歲。 肺源性心臟病27 例（28.4%），高血壓性心臟病26 例（27.3%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病35例（36.8%），擴張性心臟病7 例（7.4%）。按治療方法的不同將其分為治療組（n=47）和對照組（n=48），2組年齡、性別、心率、收縮壓及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 治療方法

治療組：左西孟坦（成都圣諾生物有限公司，批號：20091012）注射液12.5 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL，2～3 mL·h-1靜脈泵入，輸注過程中根據患者血壓情況調整給藥速度，共24 h；鹽酸多巴酚丁胺（廣州白云山明興，批號：44022389），以2 μg·kg-1·min-1靜脈滴注開始，如患者能耐受，則2 h 后加至4 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注，療程24 h。 對照組：左西孟坦注射液12.5 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL，2～3 mL·h-1靜脈泵入，輸注過程中根據患者血壓情況調整給藥速度，共24 h。 所有患者治療結束后接受為期2 周左右的住院觀察。

1.3 觀察項目

治療前及治療后2 周均行超聲心動圖檢查。 記錄治療前后的LVEF、中心靜脈壓（CVP）及每搏輸出量（SV），并比較其療效及不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效判斷標準

有效：治療后患者急性心力衰竭癥狀及體征較用藥前明顯好轉，同時符合以下任何一項：1）LVEF較治療前增加≥25% 或恢復正常；2）CVP 較治療前降低≥25%或恢復正常；3）SV 較治療前增加≥25%或恢復正常。 進步：上述指標有改善但變化幅度＜25%。 無效：上述指標無改善。 總有效率=（有效+進步）例數/總例數。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。 計量資料的比較采用t 檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為78.7%，對照組總有效率為60.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。 見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.2 2組心功能比較

治療后,2組LVEF、CVP 和SV 均較治療前顯著改善（P<0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 2組心功能指標比較

2.3 不良反應

治療組有5 例患者出現(xiàn)不良反應：2 例頭痛，2例心室顫動，1 例低血鉀; 對照組4 例患者出現(xiàn)不良反應：2 例心悸，1 例心動過速，1 例有消化道癥狀。治療組與對照組不良反應發(fā)生率分別為10.6%和8.3%，2組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.671）。

3 討論

急性心力衰竭是各類心臟病常見并發(fā)癥，不僅導致住院時間延長，醫(yī)療費用增加，更重要的是增加了患者病死率。 目前，臨床上治療心力衰竭的傳統(tǒng)正性肌力藥物主要包括洋地黃類、擬腎上腺素類及磷酸二酯酶抑制劑，該類藥物均通過升高細胞內Ca2+濃度而增加心肌收縮力， 但細胞內Ca2+濃度異常性升高可導致線粒體內氧化磷酸化過程障礙，組織腺嘌呤核苷三磷酸含量下降，以及胞漿內磷脂酶、蛋白酶等激活，可導致細胞的不可逆性損傷［3］，而長期應用擬腎上腺素類及磷酸二酯酶抑制劑不僅增加心肌耗氧量，影響心肌舒張，誘發(fā)心律失常，而且會增加病死率［4］。

左西孟坦作為一種新型Ca2+增敏劑，只增加心肌收縮力，而不增加心肌耗氧量和心律失常發(fā)生率［5］。左西孟坦改善心力衰竭患者心功能的機制包括：1）與肌鈣蛋白C 結合，增加收縮蛋白對鈣離子的敏感性，增加心肌收縮力，但并不升高細胞內鈣離子濃度。 2）促進血管平滑肌和心肌細胞鉀離子通道開放，引起血管舒張，血管阻力下降，降低心臟前后負荷，改善心力衰竭患者的臨床癥狀；增加SV，使心輸出量增加，冠狀動脈血流增多，肺毛細血管楔嵌壓、CVP 及外周阻力降低。 3）左西孟坦的半衰期約80 h，應用6～24 h 的靜脈血流動力學改善效益可持續(xù)7～10 d。 其代謝產物OR-1896 能延長其療效，且不引起細胞內鈣離子濃度的升高， 較少觸發(fā)心律失常，不影響心肌的舒張功能［6-8］。 另外，Sharma 等［9］報道，左西孟坦具有抗炎、抗氧化、抗心肌細胞凋亡的特點，其機制可能是左西孟坦能夠降低心力衰竭患者白介素-6、腫瘤壞死因子-α 水平，并減少可溶性凋亡信號因子Fas/Fas 配體，從而具有抗炎、抗氧化以及對抗心肌細胞凋亡的作用。

李旭炯等［10］報道，左西孟坦聯(lián)合常規(guī)治療可以明顯改善急性心力衰竭患者的心肌收縮功能，患者也具有較好的耐受性，聯(lián)合治療組治療后的LVEF及SV 均顯著高于常規(guī)治療。 程鋮等［11］報道，與多巴酚丁胺相比，左西孟坦治療頑固性心力衰竭療效確切，安全性和患者耐受性良好，左西孟坦組治療后LVEF 明顯高于多巴酚丁胺組。 張麗杰［12］報道，左西孟坦治療急性失代償性心力衰竭療效顯著，在提高療效及改善心功能方面優(yōu)于多巴酚丁胺，且治療后LVEF 及SV 明顯高于多巴酚丁胺組。 Nanas 等［2］報道，相對于多巴酚丁胺單獨治療慢性失代償性心力衰竭，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺組心臟指數明顯增加，而肺毛細血管楔壓顯著下降。但是，目前關于左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺與單獨應用左西孟坦治療慢性心力衰竭的研究相對較少。 本研究發(fā)現(xiàn)，相對于單獨應用左西孟坦，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭， LVEF、SV 及CVP 顯著改善，患者的心功能改善較為明顯，且不良反應并未明顯增多。

因此，相對于單獨應用左西孟坦，左西孟坦聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心力衰竭臨床效果較好，不良反應少。

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