賈德衛(wèi) 凌坤 余利民 邵明 賈濤 席天平 鄧若毅 邱偉

股骨頭缺血壞死是由于不同原因，破壞了股骨頭的血液供應(yīng)所造成的結(jié)果，是臨床常見疾病之一。由于骨發(fā)生缺血性壞死使患者出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，如髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，甚至殘疾。近年來發(fā)病率明顯增高，并日趨年輕化[1]。在臨床治療上相當(dāng)棘手，常引起大家的十分關(guān)注?，F(xiàn)將治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2003年12月初正式立項，由骨科和放射科協(xié)同完成，從2004年1月-2008年8月共收治20例早期股骨頭缺血性壞死患者，其中男13例，女7例。發(fā)病年齡最小22歲，最大60歲，平均年齡35歲。單側(cè)發(fā)病16例，雙側(cè)發(fā)病4例，發(fā)病關(guān)節(jié)共20例；臨床分期：I期9例，IIa期8例，IIb期3例。其中大量使用激素者9例，酗酒者6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例，其他原因2例。治療前對所有患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.2 上述所有患者符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴病史：可以明確是否股骨頭缺血壞死的相關(guān)危險因素，因此十分重要。⑵疼痛：髖關(guān)節(jié)疼痛，特別腹股溝處的深部疼痛，間斷發(fā)生，性質(zhì)為搏動性，具有放射性，如向臀部和膝關(guān)節(jié)放射，逐漸加重，但是一般疼痛不過膝關(guān)節(jié)。⑶髖關(guān)節(jié)活動受限，特別是內(nèi)旋疼痛加重。⑷影象學(xué)診斷：X線照片，CT影象學(xué)特征，特別是MRI對股骨頭缺血性壞死能有診斷價值（圖1）。

圖1 股骨頭缺血壞死

1.3 治療方法

1.3.1 股骨頭鉆孔減壓植骨（圖2）患者取仰臥，在大粗隆下方約作2 cm縱型切口，在C臂定位下，于大粗隆下1.5~2 cm處向股骨方向鉆孔，使之位于股骨頭中心位，直達(dá)股骨頭軟骨下3~4 mm，鉆頭直徑約為3.5~4 mm，鉆三個孔，呈“品”字型排列。鉆孔時不可鉆破股骨頭軟骨面，可適當(dāng)擴(kuò)大鉆孔隧道，使之充分減壓；術(shù)中根據(jù)髖關(guān)節(jié)的影象學(xué)資料定位囊性病變區(qū)，使用小刮勺通過隧道在C臂定位下刮除死骨，取髂骨條通過隧道植入股骨頭下內(nèi)。

圖2 鉆孔減壓圖

1.3.2 高壓氧治療 入院后開始采用空氣加壓艙，空氣加壓至治療壓力后，戴面罩吸純氧。治療壓力為0.22 Mpa，加壓治療20 min，穩(wěn)定氧氣壓吸氧30 min 2次，中間改吸空氣10 min，減壓20 min。1次/d，10次為1療程，療程間休息2 d。一般治療3~5個療程。

1.3.3 治療后處理 臥床休息，每日行皮牽引治療，減輕股骨頭壓力，避免負(fù)重，可適當(dāng)扶拐活動，鍛煉患側(cè)髖關(guān)節(jié)，繼續(xù)使用抗凝藥物治療兩個月。分別于術(shù)后6個月、9個月、1年、1年半、2年來院常規(guī)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT、MRI檢查及進(jìn)行Harris評分檢查。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患髖疼痛消失，功能活動正常，CT片示股骨頭壞死植骨區(qū)已修復(fù)，MRI示低信號區(qū)消失。好轉(zhuǎn)：患髖疼痛消失或減輕，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或輕度受限。CT片示股骨頭壞死植骨區(qū)基本修復(fù)，MRI示有低信號異常改變。無效：臨床癥狀和體征無明顯改善，CT片示股骨頭壞死區(qū)較前擴(kuò)大，MRI示低信號區(qū)范圍擴(kuò)大，股骨頭變形或者塌陷。依據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況、功能和關(guān)節(jié)活動度，按照Harris評分：90分~100分為優(yōu)；80分~89分為良；70分~79分尚可；小于70分為差。

2 結(jié)果

2.1 20例患者中痊愈16例，患髖疼痛消失，功能活動正常，CT片示股骨頭壞死植骨區(qū)已修復(fù)，MRI示低信號區(qū)消失。好轉(zhuǎn)3例，患髖疼痛消失或減輕，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或輕度受限。CT片示股骨頭壞死植骨區(qū)基本修復(fù)，MRI示有低信號異常改變。無效1例，臨床癥狀和體征無明顯改善，CT片示股骨頭壞死區(qū)較前擴(kuò)大，MRI示低信號區(qū)范圍擴(kuò)大，股骨頭變形或者塌陷。

2.2 各期患者術(shù)前術(shù)后療效評價結(jié)果 見表1。

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，時間12~36個月，平均23個月。由表1中可以看出治療后評分優(yōu)于治療前，計算總體優(yōu)良率80.0%。16例關(guān)節(jié)CT、MRI顯示術(shù)后股骨頭減壓區(qū)植充填良好，無骨吸收，1年后減壓植骨區(qū)植骨與周圍組織結(jié)合明顯，新月征消失或者部分消失，骨質(zhì)內(nèi)硬化和囊變區(qū)縮小，髖關(guān)節(jié)無明顯壞死進(jìn)展。3例關(guān)節(jié)癥狀有減輕，1例關(guān)節(jié)因病情加重股骨頭塌陷行人工髖關(guān)節(jié)置換治療。

表1 各期患者術(shù)前術(shù)后療效評價

3 討論

國內(nèi)外許多學(xué)者都有關(guān)于高壓氧治療股骨頭缺血壞死的報道，并且效果良好[3-4]。有報道指出，高壓氧治療股骨頭壞死的機制在于高壓氧下人體內(nèi)血氧顯著增加，同時提高了血氧張力，還提高血氧氧彌散速率[5]，增加了有效彌散范圍，從而使股骨頭局部的氧含量顯著增加。高壓氧治療能促進(jìn)新生毛細(xì)血管的生成，加速了側(cè)支循環(huán)的建立。增加成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等的增殖，從而加速壞死骨組織的修復(fù)[6]。Reis等[7]選擇12例I期的患者接受100 d的高壓氧治療，結(jié)果與同期的未接受高壓氧治療的患者相比，81%的患者在MRI水平上可以見到明顯的恢復(fù)，而非治療組只有17%恢復(fù)率。因此，高壓氧是一種無創(chuàng)的治療手段，與其他非手術(shù)治療或手術(shù)治療相結(jié)合是治療早期缺血性股骨頭壞死的一種理想方法。

綜上所述，筆者通過上述兩聯(lián)法治療中輕年早期股骨頭缺血性壞死20例觀察，其療效顯著。給予患者早期治療可改善患者的情況，避免患者疾病進(jìn)一步惡化。

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