唐菊花 朱艷儀

鼻咽癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤之一，尤其是在廣東，被稱為廣東瘤，占頭頸部腫瘤的70%以上。因為鼻咽癌好發(fā)于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，部位隱蔽，不易手術(shù)，臨床上對早期鼻咽癌的治療一般以放射治療為主，中晚期治療一般需結(jié)合化療4~6個療程。放射性皮炎的發(fā)生無法避免，只是程度因人而異。對射線敏感加同期化療患者、遵醫(yī)行為較差、不配合治療護理的患者以及放療中心工作人員工作失誤、機器故障導致放射劑量大、防護不當均易發(fā)生放射性皮炎。潛伏期因放射線的劑量和個體耐受性不同而長短不定，而Ⅲ度放射性皮炎多數(shù)是在放療至40~60 Gy時發(fā)生。筆者所在科自2008年5月-2012年5月共65例患者發(fā)生了Ⅲ度放射性皮炎，現(xiàn)比較銀離子敷料處理和常規(guī)放射性皮炎處理的療效。Ⅲ度放射性皮炎的出現(xiàn)，將直接影響放療效果，延長治療時間，增加患者的痛苦、經(jīng)濟負擔以及醫(yī)院的住院負荷，降低患者及家屬的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科2008年5月-2012年5月收治鼻咽癌300例，共65例患者發(fā)生了Ⅲ度放射性皮炎，男35例，女30例，年齡23~62歲，平均年齡48歲，將以上患者隨機分為兩組，其中實驗組34例，對照組31例。筆者所在科鼻咽癌頸部放療多采用調(diào)強放療32~35 d，總劑量64~70 Gy。多數(shù)為放療至36~60 Gy尤其是同期化療的患者，因化療藥物的使用加重皮膚黏膜的損傷，加上化療可引起骨髓抑制，患者抗病能力下降。鼻咽癌放療放射野皮炎多數(shù)是頸部兩側(cè)、其次是頸后、嚴重者甚至波及全頸。

1.2 方法 對照組采用生理鹽水清洗2次/d，噴射金因肽4次/d，并暴露放射野。實驗組先用0.02%呋喃西林濕敷30 min后予生理鹽水清洗創(chuàng)面，用紗布拭干創(chuàng)面并內(nèi)敷銀離子敷料，外覆蓋透明貼，保持2~3 d，保持敷料不松脫，密切觀察滲液情況。滲液多時，及更換敷料做采用換藥的治療方法，對于合并嚴重感染的患者，需根據(jù)藥敏使用抗生素，此時應該停止放療，使用銀離子敷料，以免加重皮膚損傷。

1.3 放射性皮炎判斷標準 急性放射性皮炎往往由于1次或多次大劑量放射線引起，敏感者的發(fā)病與使用劑量的大小沒有關(guān)系，潛伏期長短不定，這主要是與放射線的劑量和各人耐受性不同有關(guān)，一般的潛伏期為8~20 d。臨床上將這種情況分為3種級別。Ⅰ度：自覺灼熱與瘙癢；創(chuàng)面開始為鮮紅色，隨著時間的進展呈暗紅色斑或有輕度紅腫。Ⅱ度：明顯的急性炎癥水腫性紅斑，皮膚表面緊張有光澤，有水皰形成，有的水皰已經(jīng)破裂并形成糜爛面?；颊叨嘤凶杂X灼熱或疼痛感。Ⅲ度：出現(xiàn)組織壞死，或者已經(jīng)形成頑固性潰瘍。潰瘍深度一般可穿通皮膚和肌肉，嚴重者甚至達內(nèi)臟組織。潰瘍底面出現(xiàn)污穢的壞死組織。患者往往口述有強烈的疼痛。到Ⅲ度皮炎臨床上很難痊愈，即使治愈，也會形成萎縮性瘢痕、出現(xiàn)色素沉著、色素脫失和毛細血管擴張的情況。放射性皮炎的發(fā)生常常伴有全身癥狀，如頭痛、頭暈、神情漠然、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血液系統(tǒng)的疾病等，這些伴隨癥狀有時會很嚴重，會危及到患者的生命。出現(xiàn)Ⅲ度放射性皮炎應停止放療。

1.4 療效標準 治愈：經(jīng)處理后3~7 d，患者自覺癥狀（灼痛、刺痛、皮膚緊繃感）減輕，創(chuàng)面干燥，結(jié)痂，愈合良好；顯效：經(jīng)換藥處理后7~10 d，自覺癥狀減輕或緩解，創(chuàng)面滲液減少。無效：經(jīng)換藥處理后10 d以上患者自覺癥狀不減輕，創(chuàng)面任然有滲液的情況[1]。有效率=治愈率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組愈合時間為7~14 d、對照組為10~20 d；實驗組換藥次數(shù)3~5 d換藥1次、對照組每天換藥2次，實驗組愈合時間短于對照組，換藥次數(shù)明顯少于對照組。實驗組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討論

筆者所在科鼻咽癌放療患者多數(shù)采用調(diào)強放療，大大減少患者遠期后遺癥，而射線對皮膚的損害是影響治療順利進行的重要原因之一。Ⅱ期以上鼻咽癌一般需結(jié)合化療。皮膚黏膜對化療很敏感，會加重皮膚的損傷程度。如何在積極放療的同時最大限度地減輕皮膚放射性炎癥，提高正常皮膚對放射耐受性，是本科在對這種疾病進行治療的是重點也是護理的難點[2-3]。對這種情況的控制預防勝于治療，日常護理中，應該對患者加強治未病的護理，如祝?；颊咄獬鰮蝹?，避免陽光照射；穿著柔軟的全棉內(nèi)衣；放療后的洗漱應該動作輕柔，使用溫水，對待已經(jīng)有破損的創(chuàng)面應該帶創(chuàng)面干燥后外涂比亞芬，禁用肥皂擦洗或熱水浸浴，避免冷熱刺激如熱敷、用冰袋等，應該避免使用化妝品和外貼膠布，如果預防沒有組織炎癥的發(fā)生及時處理尤期是Ⅲ度皮炎[4-5]。在兩組患者換藥，實驗組2~3 d換藥一次，在換藥的過程中患者沒有出現(xiàn)明顯的疼痛，這樣低頻率的換藥可以減少對創(chuàng)面的刺激。對照組換藥2次/d，暴露創(chuàng)面，用生理鹽水清洗后噴射金因肽，保持場面濕潤，因為干燥餓創(chuàng)面會引起疼痛、出現(xiàn)創(chuàng)面出血，加重的患者的心理負擔。實驗組治愈所需時間短，頸部活動不受限制，增加舒適感，避免滲液污染被服。在第一次使用銀離子2~3 d后，滲液明顯減少，有新鮮肉芽組織長出，多在7~10 d愈合，最長不超過14 d，這種治療方法換藥次數(shù)少、住院時間短，符合患者的要求。對照組因為換藥及噴射金因肽導致皮膚干燥傷口有緊繃感引起患者的疼痛不適，是他們的活動受限，治愈時間較長，一般愈合時間10~20 d。

通過四年多時間的實驗，應用呋喃西林與康惠爾銀離子敷料聯(lián)合治療鼻咽癌放療致Ⅲ度皮炎的療效觀察及護理，效果明顯，大大的減輕患者的痛苦、縮短住院時間、減輕患者經(jīng)濟負擔、降低住院天數(shù)從而減輕住院負荷，減輕了護士的工作量，提高護理水平，提高患者和家屬滿意度，值得臨床推廣。

[1]張玉蓮，肖海云，房起環(huán)，等.難愈性放射性皮炎的護理干預[J].中國輻射衛(wèi)生，2008，17（21）：243.

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