王守兵 劉星 張克祥

手足口?。╤and-foot-mouth，HFMD）是以手、足、口腔發(fā)生皮疹為特征的急性傳染病，本病是自限性疾病[1]。但近年發(fā)生由腸道病毒EV71型引起的手足口病疫情，重癥病例較多，常引起腦炎、肺炎、肺水腫、肺出血等危重并發(fā)癥，對兒童身心健康造成嚴重威脅。死亡病例常常由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致肺水腫、肺出血所致。因此探討一種降低神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的有效方法是降低死亡率的關(guān)鍵。本文采用回顧性分析的方法，對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒早期應(yīng)用呋塞米，降低患兒血容量，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有64例病例均為本院2010-2011年收治住院的重癥手足口病患兒，所有病例均經(jīng)腰穿腦脊液檢查提示無菌性腦膜炎。其中治療組（2011年）32例，男20例，女12例，年齡7月~4.5周歲，臨床表現(xiàn)：32例均有發(fā)熱，體溫37.5~40.6 ℃，平均（38.71±0.89）℃，同時具有不同程度的手、足、口腔皮疹，頭痛、嘔吐9例，易驚12例，嗜睡6例，肢體抖動2例，肌痙攣1例，咳嗽2例；對照組（2010年）32例，男21例，女11例，年齡8月~5歲，臨床表現(xiàn)：32例均有發(fā)熱，體溫37.4~40.5 ℃，平均（38.76±0.87）℃，同時具有不同程度的手、足、口腔皮疹，頭痛、嘔吐8例，易驚13例，嗜睡7例，肢體抖動1例，肌痙攣1例，咳嗽2例。兩組患兒在性別、年齡、病情輕重程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 診斷符合國家衛(wèi)生部制定的《手足口病疹療指南（2010年）版》中的重癥病例診斷標(biāo)準[2]。

1.3 治療方法 治療組患兒在入院建立靜脈通道后立即給予呋塞米1 mg/kg一次靜脈注射，其余治療同對照組，方法參照國家衛(wèi)生部《手足口病疹療指南（2010年）版》[2]。主要藥物：（1）降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇5 ml/kg，每4~6小時一次，20~30 min快速靜脈注射；（2）靜脈注射人血靜脈免疫球蛋白2 g/kg，分兩次給予；（3）糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍10~20 mg/（kg·d）；（4）抗病毒、預(yù)防感染及對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒發(fā)熱（T≤37 ℃），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（易驚、慪吐、嗜睡、肢體抖動、肌痙攣）的改善時間以及肺水腫的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以（s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒在發(fā)熱（T≤37℃）的改善時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善時間方面比較治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。治療組無一例發(fā)生肺水腫，對照組有6例（18.75%）發(fā)生肺水腫，兩組肺水腫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.5977，P<0.05）。

表1 兩組患兒平均退熱時間以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平均改善時間比較（s）h

表1 兩組患兒平均退熱時間以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平均改善時間比較（s）h

組別 平均退熱時間 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平均改善時間治療組（n=32）12.51±6.2 12.48±4.2對照組（n=32）14.62±5.6 15.53±5.1 t值 1.4287 2.6115 P值 >0.05 <0.05

3 討論

手足口?。℉FMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，春夏季高發(fā)[3-4]，而腸道病毒EV71型感染引起的重癥病例的比例大[5]。重癥手足口病患兒常發(fā)生在5歲以下兒童，主要表現(xiàn)除發(fā)熱、手、足、口腔皮疹外常伴易驚、嘔吐、嗜睡、肢體抖動、肌痙攣甚至抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀，重癥手足口病患兒的死亡常由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起神經(jīng)源性肺水腫[6]。其機制為：腸道病毒EV7感染產(chǎn)生病毒血癥或病毒直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致其受累，主要累及腦干，出現(xiàn)腦干腦炎的表現(xiàn)，由于腦干損害，使自主神經(jīng)功能障礙，交感神經(jīng)過度興奮，兒茶酚胺大量釋放，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著增加，進而全身血管收縮，動脈血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)所謂的神經(jīng)源性肺水腫和肺出血[7-8]。另外由于輸液，大劑量人血靜脈免疫球蛋白的應(yīng)用，滲透性脫水劑（甘露醇）將細胞內(nèi)水份外滲至細胞外液，均可導(dǎo)致循環(huán)血容量的增加，更易誘發(fā)肺水腫。

呋塞米是一種快速利尿劑，其主要作用是抑制髓袢升支對Na+、Cl-的重吸收，擴張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，從而促進利尿，降低血容量，由于循環(huán)血容量的減少，從而減少肺水腫的發(fā)生。

本院對2011年入院的重癥手足口病患兒，入院即給予呋塞米應(yīng)用，能明顯縮短患兒易驚、嘔吐、嗜睡、肢體抖動、肌痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善時間，減少神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率，與2010年對照組相比差異顯著。

因此，筆者認為，重癥手足口病患兒早期應(yīng)用呋塞米能明顯縮短患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善時間，減少神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率，減少重癥手足口病的死亡率，這與徐勇勝等[9]認為重癥手足口病在檢查前可經(jīng)驗應(yīng)用呋塞米的觀點相一致。筆者應(yīng)用此法在2011年救治重癥手足口病工作中無一例死亡病例，取得較好的社會效益，當(dāng)然由于病例較少，具體療效機制有待于進一步驗證。

[1]韓明峰，李秀勇，冉獻貴，等.手足口病臨床診療措施初步探討[J].傳染病信息，2008，21（3）：133-135.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生部.手足口病診療指南2010年版[EB/OL].[2011-02-10].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[3]林晶，李雪濤.鄒城市2005-2007年手足口病流行病學(xué)分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（4）：621-622.

[4]黃鸝，路中江，陳少華.兒童手足口病562例臨床流行病學(xué)分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（4）：897-898.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.2008年手足口病預(yù)防控制指南[J/CO].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2008，2（3）：210-213.

[6]周世力，楊帆，金奇.腸道病毒71型的研究進展[J].病毒學(xué)報，2003，19（3）：284-287.

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[8]Kao S J，Yang F L，Hsu Y H，et al.Mechanism of fulminant pulmonary edema cansed by enterovirus 71[J].Clin Infect Dis，2004，38（12）：1784-1788.

[9]徐勇勝，胡堅，趙津生，等.腸道病毒EV71型感染所致肺水腫2例及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)[J].中華傳染病雜志，2009，12（5）：756-757.