劉毅

惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實體瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），占兒童惡性腫瘤的15%~20%，居于第三位[1]。該疾病臨床特征復(fù)雜多樣且不典型，早期易誤診。本院2005年6月-2011年8月共收治確診為惡性淋巴瘤的患兒46例，現(xiàn)對其臨床資料和預(yù)后因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年6月-2011年8月收治46例兒童惡性淋巴瘤，均經(jīng)病理活檢、細胞學(xué)檢查或免疫組化確診。其中男36例，女10例（男女比例為3.6∶1）；男女發(fā)病年齡無差異，但高發(fā)年齡均在6~9歲，占80.43%（37/46）；初診42例，復(fù)診4例。

1.2 臨床病理分型和分期 采用2001年WHO淋巴造血組織腫瘤的分類標準及2005年WHO-EORTC皮膚淋巴瘤分類標準進行病理分型[2-3]，依據(jù)Ann Arbor分期標準進行臨床分期[4]。HL 12例，NHL 34例。34例NHL中淋巴母細胞型15例（Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例；T型9例，B型4例，未定型2例）；伯基特淋巴瘤8例（Ⅱ期2例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例；B型8例）；彌漫性大B細胞淋巴瘤7例（Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例；T型7例）；間變大細胞淋巴瘤4例（Ⅱ期l例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例；T型4例）；其中出現(xiàn)骨髓浸潤14例，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)7例。12例HL中混合細胞型5例（Ⅱ期2例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例），結(jié)節(jié)硬化型（NS）3例（Ⅱ期2例，Ⅲ期1例），淋巴細胞優(yōu)勢型（LP）2例（Ⅰ期1例，Ⅲ期1例）；淋巴細胞消減型（LD）2例（Ⅰ期1例，Ⅳ期1例）。

1.3 治療方案 46例患兒中單純化療27例，化療和放療聯(lián)合14例，手術(shù)和化療聯(lián)合5例。NHL：20例T細胞型采用NHL-柏林-法蘭克福-蒙思特BFM90方案，12例B細胞型則采用足量烷化劑與大劑量抗代謝藥物聯(lián)合化療，7例中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受累者行鞘內(nèi)注射MTX+DXM。HL：采用放療和化療聯(lián)合的方案。12例HL患兒中I、Ⅱ期共6例，其中4例行全淋巴結(jié)照射或次全淋巴結(jié)照射，每4~5周40~50 Gy，2例輔加MOPP方案；Ⅲ期4例，其中1例行全淋巴結(jié)照射，3例行MOPP方案，輔以次全淋巴結(jié)照射；IV期2例，行MOPP方案，治療1個周期后患者放棄治療。手術(shù)主要適用于I、Ⅱ期淋巴瘤活檢，結(jié)外淋巴瘤及二期手術(shù)。采用回顧性總結(jié)方法，分析46名患者的分型、分期與預(yù)后的關(guān)系。

1.4 評價標準及隨訪 根據(jù)惡性淋巴瘤療效評判標準進行評估，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD），有效率=（CR+PR）/可評估的總例數(shù)。本院采用電話和門診復(fù)查進行隨訪，所有病例隨訪至2010年8月，生存期為患者開始治療至死亡或最后隨訪日期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療過程中，21例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，以消化道反應(yīng)和骨髓抑制為主，僅有2例出現(xiàn)肝腎功能損傷和心臟毒性，對于不良反應(yīng)行對癥治療，患兒均有好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而死亡的病例。

2.1 療效及預(yù)后 CR、PR、SD和PD分別為23例、11例、4例、8例，CR后復(fù)發(fā)7例，有效率為73.91%（34/46）。隨訪3年及以上，存活24例，死亡15例，失訪7例，隨訪率為 84.78%（39/46）。

2.2 病理分型和預(yù)后 HL有效率和3年以上的存活率明顯高于NHL，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。NHL病理分型中淋巴母細胞型NHL的有效率及3年存活率明顯低于其他病理分型（伯基特淋巴瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤和間變大細胞淋巴瘤）（P<0.05），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示該病理分型的惡性程度可能高于其他分型。HL各病理分型之間的有效率和3年以上存活率并沒有很大差異。見表1、2。

2.3 臨床分期和預(yù)后 Ⅲ~Ⅳ期患兒的有效率和3年以上存活率明顯低于Ⅰ~Ⅱ期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示精確的臨床分期和預(yù)后有密切的關(guān)系。見表3。

表1 NHL病理分型和預(yù)后 例（%）

表2 HL病理分型和預(yù)后 例（%）

3 討論

惡性淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)及結(jié)外淋巴組織，是兒童免疫系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，幾乎可以累及全身所有器官[5]。隨著發(fā)病率逐年升高，加之兒童惡性淋巴瘤預(yù)后較成人惡劣，多居惡性程度高的亞型，所以早期診斷和精確的病理分型臨床分期尤為重要。

本組病例中NHL 34例，HL 12例，經(jīng)過放療和化療，HL的預(yù)后較好，而NHL預(yù)后較差。由于NHL易發(fā)生骨髓浸潤并且累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以病死率較高。同時，兒童NHL具有高度異質(zhì)性，因其細胞生物學(xué)特性，病情發(fā)展較快，容易發(fā)生白血化[6]。另外，誤診漏診而錯過最佳治療時期也是NHL預(yù)后較差的原因之一，NHL臨床特征復(fù)雜多樣，淋巴結(jié)炎抗感染無效時應(yīng)及早反復(fù)行淋巴結(jié)活檢避免漏診誤診[7]。34例NHL中以淋巴母細胞瘤最多見（44.12%），并且其預(yù)后和3年以上存活率明顯低于其他NHL分型，由于淋巴母細胞型具有高度侵襲性，而且多累及骨髓，所以降低了其治愈率。12例HL中以混合細胞型淋巴瘤最多見（41.67%），HL各型均對放療和化療敏感，因此預(yù)后較好，3年以后存活率較高。兒童惡性淋巴瘤誤診誤治率高達80%，所以原本Ⅰ、Ⅱ期的患者因延誤治療而發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ期，從而極大地影響治療效果[8]。本組治療結(jié)果提示，Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者治療后3年以上存活率分別為81.25%和30%，因此，早期病理診斷對于提高小兒惡性淋巴瘤的存活率起著至關(guān)重要的作用。

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