韋晨暉

廣西省梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨二科，廣西 梧州 543000

脛骨Pilon骨折手術(shù)的治療綜述

韋晨暉

廣西省梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨二科，廣西 梧州 543000

脛骨因其特殊的解剖特點(diǎn)與組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致發(fā)生Pilon骨折致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，給治療帶來(lái)了很大困難。采用文獻(xiàn)法，總結(jié)其臨床分型，重點(diǎn)對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、手術(shù)方式、軟組織的處理、并發(fā)癥防治進(jìn)行綜述。為臨床工作提供理論依據(jù)。

脛骨；Pilon骨折；手術(shù)；綜述

1 臨床分型

臨床分型采用Mast、Spiegel和Pappas分型和AO／OTA［1－2］分型。1988年Mast、Spiegel和Pappas將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型：旋后外旋骨折，受傷時(shí)伴有垂直外力；Ⅱ型：螺旋延伸型骨折；Ⅲ型：垂直壓縮型骨折，根據(jù)骨折移位及粉碎情況再按照Riiedi和Allgower分類法分度。AO／OTA分型對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折提供更為全面的描述，其中，C型中的三個(gè)亞型和B3亞型都屬于干骺端與波及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折。

2 適應(yīng)癥與禁忌癥

脛骨Pilon骨折的治療方案取決于關(guān)節(jié)碎片的移位程度、骨折粉碎的程度以及軟組織損傷的范圍。關(guān)節(jié)錯(cuò)位少于2mm，干骺端沒(méi)有明顯移位，則不需手術(shù)治療。適應(yīng)癥為關(guān)節(jié)移位超過(guò)2mm、骨折可重建、并有足夠的軟組織覆蓋的損傷。應(yīng)用鋼板的早期手術(shù)禁忌癥包括嚴(yán)重腫脹、皮膚擦傷、骨折水泡和廣泛挫傷［3］。

3 手術(shù)治療

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于骨折損傷程度不太嚴(yán)重，其軟組織條件相對(duì)良好的損傷，應(yīng)盡量在受傷后的8h～12h組織手術(shù)，而針對(duì)開放性骨折，手術(shù)時(shí)間更要提前，選擇最適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)，可以有效避免皮膚產(chǎn)生張力性水泡、抗感染能力降低、血供差等現(xiàn)象［4］，使手術(shù)后傷口裂開、皮膚感染和壞死的機(jī)率降低。一旦沒(méi)有在恰當(dāng)時(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)的，可以對(duì)其進(jìn)行如下處理：首先要穩(wěn)定軟組織。對(duì)跟骨進(jìn)行牽引，使肢體長(zhǎng)度得到維持，保證軟組織不會(huì)引起攣縮，等到外部腫脹得以消退并且軟組織條件穩(wěn)定后，于7d～2w實(shí)施脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定。相對(duì)于Gardner、Pilon開放性骨折可以通過(guò)制訂標(biāo)準(zhǔn)化診療方案來(lái)進(jìn)行治療。

3.2 手術(shù)入路 輕微弧形前內(nèi)側(cè)切口，是較為經(jīng)典Pilon骨折手術(shù)入路，它使脛骨遠(yuǎn)端能夠清晰顯露。部分人為了使軟組織得到更好保護(hù)，則主張通過(guò)C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，然后經(jīng)皮撬撥復(fù)位，這種方法其前提是關(guān)節(jié)骨折塊要附著軟組織，所以對(duì)Ⅰ、Ⅱ型骨折比較適合：如腓骨需要固定，要做兩個(gè)切口，一個(gè)在后外側(cè)，另一個(gè)在前內(nèi)側(cè)。骨折片的暴露是成功的關(guān)鍵而切口間的皮橋?qū)挾炔簧儆?cm，皮橋越寬越好常可達(dá)9cm。選擇手術(shù)切口必須要對(duì)血液性水泡避開，否則，易形成傷口感染，使得切口愈合緩慢［6］。

3.3 手術(shù)方式

3.3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）在處理43B和43C類型的脛骨遠(yuǎn)端骨折，即經(jīng)典的脛骨Pilon骨折時(shí)，有5個(gè)重要的損傷因素決定手術(shù)方案的制定。其中3個(gè)因素與腓骨有關(guān)，2個(gè)因素與脛骨遠(yuǎn)端有關(guān)。5個(gè)因素可以有6種不同的組合方式。凡腓骨骨折，不管為簡(jiǎn)單骨折或復(fù)查骨折，如同時(shí)合并脛骨遠(yuǎn)端嵌壓骨折，Ruedi［7］等1968年建議必須實(shí)行預(yù)備性手術(shù)和四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟。第一步，腓骨重建最好采用1／3管狀鋼板。大約有20%腓骨粉碎嚴(yán)重復(fù)位達(dá)不到要求，無(wú)助于脛骨的復(fù)位而手術(shù)應(yīng)從重建脛骨開始。第二步，重建脛骨關(guān)節(jié)面常常以距骨的關(guān)節(jié)面作為重建脛骨關(guān)節(jié)面的模板。第三步，以松質(zhì)骨對(duì)脛骨復(fù)位后所留下的骨空腔進(jìn)行填充植骨；第四步：使用鋼板對(duì)內(nèi)側(cè)進(jìn)行支撐。Egol［8］認(rèn)為，讓脛骨遠(yuǎn)端粉碎的關(guān)節(jié)面進(jìn)行較好整復(fù)，切開復(fù)位內(nèi)固定是為首選，干骺端的骨缺損通過(guò)植骨可以使關(guān)節(jié)面更好更快地得以恢復(fù)，再通過(guò)較強(qiáng)的內(nèi)固定，則使踝關(guān)節(jié)于術(shù)后很快能夠進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)。ORIF的方法對(duì)高能量Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折、軟組織條件較為惡劣、開放性損傷等并不適用。

3.3.2 外固定支架 Hak－Sun Kim［9］推薦患者可以采取外固定支架的治療方法，也可以結(jié)合關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行治療。外固定支架以單邊式為主，其缺陷在于這種支架比較容易造成針道感染和骨折移位、固定針?biāo)蓜?dòng)等，最重要的是，即使是結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療，對(duì)于Ⅲ型Pilon骨折這種關(guān)節(jié)面粉碎比較嚴(yán)重的也不能做到良好復(fù)位。因此這種方法更適用于沒(méi)有粉碎現(xiàn)象的Ⅰ型Pilon骨折。

3.3.3 外固定和有限的內(nèi)固定 外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療明顯降低了感染率的發(fā)生以及皮膚壞死率。它的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)外固定使軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率大大減少。為了肢體長(zhǎng)度得以保持，關(guān)節(jié)面復(fù)位率提高，進(jìn)行有限的切開內(nèi)固定，尤其是在腓骨進(jìn)行內(nèi)固定和直視下的關(guān)節(jié)面復(fù)位效果更佳。［10］

3.3.4 二期延遲切開復(fù)位內(nèi)固定 此方法是通過(guò)兩個(gè)階段進(jìn)行內(nèi)固定：先是通過(guò)有限切開技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定，進(jìn)行清創(chuàng)后進(jìn)行跟骨的牽引，并在此狀態(tài)下引導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行5到14天功能鍛煉，改善軟組織條件，或者是用外固定架使肢體力線和長(zhǎng)度得以保持；然后對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定與切開復(fù)位。經(jīng)Blauth等的回顧性總結(jié)分析，針對(duì)Pilon骨折治療中的分步法、外固定支架固定法、切開復(fù)位內(nèi)固定法三種方法的比較，Pilon骨折治療最為理想的治療方法是分步ORIF法，它對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折最為適用，其術(shù)后效果圖見圖1和圖2。

3.3.5 經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（TARPO）隨著醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)由于在Pilon骨折治療中的明顯優(yōu)勢(shì)，成為了目前最有前景的手術(shù)治療方案。［11］它是尋找穩(wěn)定重建關(guān)節(jié)和保留軟組織兩者之間存在的某個(gè)平衡點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)皮鋼板技術(shù)使兩種要求同時(shí)得到滿足。

圖1 Ⅲ型pilon骨折術(shù)前正、側(cè)位片

圖2 Ⅲ型pilon骨折術(shù)后正、側(cè)位片

3.3.6 跨關(guān)節(jié)外固定 這類固定尤其適用于開放骨折或合并嚴(yán)重閉合性軟組織損傷的骨折，潛在的缺點(diǎn)在于針道感染和針?biāo)蓜?dòng)。

3.3.7 關(guān)節(jié)融合術(shù) 初期關(guān)節(jié)融合術(shù)以被推薦為治療嚴(yán)重粉碎的脛骨Polin骨折的一種方法，然而，嚴(yán)重的骨骼損傷及非解剖復(fù)位并非一定不能獲得滿意的臨床結(jié)果。因此，建議對(duì)這些骨折用外固定支架固定，以維持其對(duì)線而獲得骨性愈合。如果癥狀明顯，后期再行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)于合并脛骨及距骨關(guān)節(jié)面軟骨廣泛缺損的嚴(yán)重開放性損傷，可考慮行初期關(guān)節(jié)融合術(shù)［12］。

3.3.8 截肢術(shù) 一些開放性損傷較為嚴(yán)重的患者，其肢體無(wú)法得到保全，即使功能得以恢復(fù)但與安裝義肢相比效果也不理想，這時(shí)可以選擇截肢術(shù)，但必須要慎重實(shí)施。

4 軟組織的處理

小腿部位的解剖，軟組織薄弱而且脛骨的血運(yùn)靠雙側(cè)的分支血供，所以對(duì)軟組織的處理及維持脛骨血供很關(guān)鍵，亦是治療Pilon骨折的關(guān)鍵。具體處理方法：軟組織水腫是閉合性骨折中常見的癥狀之一，患者如有此癥狀應(yīng)先要將患肢抬高，同時(shí)采取一定措施使微循環(huán)得以改善，再加上脫水治療；針對(duì)開放性損傷，則先要徹底清創(chuàng)受損傷的軟組織，預(yù)防創(chuàng)口感染，換藥保持持續(xù)性。近年來(lái)某種負(fù)壓吸引材料由于其良好的輔助治療效果倍受歡迎。VSD［13］（負(fù)壓引流）在治療過(guò)程中可以有效預(yù)防和減輕創(chuàng)面感染，使創(chuàng)面愈合速度加快。

5 并發(fā)癥的防治

Pilon骨折早期并發(fā)癥是組織因創(chuàng)傷所致受到嚴(yán)重?fù)p傷、創(chuàng)面被嚴(yán)重污染、局部的軟組織張力過(guò)高，使脛骨遠(yuǎn)端顯露及引流不暢引起，易創(chuàng)口感染。晚期并發(fā)癥主要是損傷嚴(yán)重，早期手術(shù)不當(dāng)引起，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

5.1 感染 蔣衛(wèi)平［14］等文獻(xiàn)報(bào)道感染發(fā)生率為19.05%，由于沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行徹底清創(chuàng)、錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，使得傷口引流不暢而發(fā)生感染。認(rèn)為手術(shù)應(yīng)分兩階段進(jìn)行，首先行跟骨牽引10d～14d，待消腫后再行手術(shù)治療，術(shù)中需在止血帶下進(jìn)行，縫合困難，則應(yīng)延遲縫合切口，術(shù)中盡量少剝軟組織，嚴(yán)格止血及放置引流管通暢。

5.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 治療過(guò)程中由于關(guān)節(jié)固定時(shí)間延長(zhǎng)以及關(guān)節(jié)軟骨受到破壞就會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面在手術(shù)中會(huì)最大程度的進(jìn)行恢復(fù)，后期嚴(yán)重影響功能的，考慮踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后早期被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及理療。利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

5.3 骨折延遲愈合 防止骨折延遲愈合，方案是恢復(fù)關(guān)節(jié)面，骨缺損區(qū)應(yīng)予盡可能多松質(zhì)骨植骨，內(nèi)固定材料最好選擇美國(guó)捷邁公司生產(chǎn)的L型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，既能固定有效，同時(shí)材料薄，縫合后張力小［15］。術(shù)后避免過(guò)早的使踝關(guān)節(jié)負(fù)重。

6 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于治療Pilon骨折，術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中視軟組織受損情況而進(jìn)行分期治療以及外固定結(jié)合有限內(nèi)固定的治療方法可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。預(yù)后的關(guān)鍵在于軟組織及骨折的受損傷程度。

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