韋晨暉

廣西省梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨二科，廣西 梧州 543000

脛骨Pilon骨折手術的治療綜述

韋晨暉

廣西省梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨二科，廣西 梧州 543000

脛骨因其特殊的解剖特點與組織結構，導致發(fā)生Pilon骨折致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，給治療帶來了很大困難。采用文獻法，總結其臨床分型，重點對手術適應癥、禁忌，手術時機、手術入路、手術方式、軟組織的處理、并發(fā)癥防治進行綜述。為臨床工作提供理論依據(jù)。

脛骨；Pilon骨折；手術；綜述

1 臨床分型

臨床分型采用Mast、Spiegel和Pappas分型和AO／OTA［1－2］分型。1988年Mast、Spiegel和Pappas將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型：旋后外旋骨折，受傷時伴有垂直外力；Ⅱ型：螺旋延伸型骨折；Ⅲ型：垂直壓縮型骨折，根據(jù)骨折移位及粉碎情況再按照Riiedi和Allgower分類法分度。AO／OTA分型對脛骨遠端骨折提供更為全面的描述，其中，C型中的三個亞型和B3亞型都屬于干骺端與波及負重關節(jié)面的脛骨遠端骨折。

2 適應癥與禁忌癥

脛骨Pilon骨折的治療方案取決于關節(jié)碎片的移位程度、骨折粉碎的程度以及軟組織損傷的范圍。關節(jié)錯位少于2mm，干骺端沒有明顯移位，則不需手術治療。適應癥為關節(jié)移位超過2mm、骨折可重建、并有足夠的軟組織覆蓋的損傷。應用鋼板的早期手術禁忌癥包括嚴重腫脹、皮膚擦傷、骨折水泡和廣泛挫傷［3］。

3 手術治療

3.1 手術時機的選擇 對于骨折損傷程度不太嚴重，其軟組織條件相對良好的損傷，應盡量在受傷后的8h～12h組織手術，而針對開放性骨折，手術時間更要提前，選擇最適當?shù)臅r機實施手術，可以有效避免皮膚產生張力性水泡、抗感染能力降低、血供差等現(xiàn)象［4］，使手術后傷口裂開、皮膚感染和壞死的機率降低。一旦沒有在恰當時機實施手術的，可以對其進行如下處理：首先要穩(wěn)定軟組織。對跟骨進行牽引，使肢體長度得到維持，保證軟組織不會引起攣縮，等到外部腫脹得以消退并且軟組織條件穩(wěn)定后，于7d～2w實施脛骨切開復位內固定。相對于Gardner、Pilon開放性骨折可以通過制訂標準化診療方案來進行治療。

3.2 手術入路 輕微弧形前內側切口，是較為經(jīng)典Pilon骨折手術入路，它使脛骨遠端能夠清晰顯露。部分人為了使軟組織得到更好保護，則主張通過C型臂X線機進行透視，然后經(jīng)皮撬撥復位，這種方法其前提是關節(jié)骨折塊要附著軟組織，所以對Ⅰ、Ⅱ型骨折比較適合：如腓骨需要固定，要做兩個切口，一個在后外側，另一個在前內側。骨折片的暴露是成功的關鍵而切口間的皮橋寬度不少于7cm，皮橋越寬越好?？蛇_9cm。選擇手術切口必須要對血液性水泡避開，否則，易形成傷口感染，使得切口愈合緩慢［6］。

3.3 手術方式

3.3.1 切開復位內固定（ORIF）在處理43B和43C類型的脛骨遠端骨折，即經(jīng)典的脛骨Pilon骨折時，有5個重要的損傷因素決定手術方案的制定。其中3個因素與腓骨有關，2個因素與脛骨遠端有關。5個因素可以有6種不同的組合方式。凡腓骨骨折，不管為簡單骨折或復查骨折，如同時合并脛骨遠端嵌壓骨折，Ruedi［7］等1968年建議必須實行預備性手術和四項標準的手術步驟。第一步，腓骨重建最好采用1／3管狀鋼板。大約有20%腓骨粉碎嚴重復位達不到要求，無助于脛骨的復位而手術應從重建脛骨開始。第二步，重建脛骨關節(jié)面常常以距骨的關節(jié)面作為重建脛骨關節(jié)面的模板。第三步，以松質骨對脛骨復位后所留下的骨空腔進行填充植骨；第四步：使用鋼板對內側進行支撐。Egol［8］認為，讓脛骨遠端粉碎的關節(jié)面進行較好整復，切開復位內固定是為首選，干骺端的骨缺損通過植骨可以使關節(jié)面更好更快地得以恢復，再通過較強的內固定，則使踝關節(jié)于術后很快能夠進行早期運動。ORIF的方法對高能量Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折、軟組織條件較為惡劣、開放性損傷等并不適用。

3.3.2 外固定支架 Hak－Sun Kim［9］推薦患者可以采取外固定支架的治療方法，也可以結合關節(jié)鏡進行治療。外固定支架以單邊式為主，其缺陷在于這種支架比較容易造成針道感染和骨折移位、固定針松動等，最重要的是，即使是結合關節(jié)鏡治療，對于Ⅲ型Pilon骨折這種關節(jié)面粉碎比較嚴重的也不能做到良好復位。因此這種方法更適用于沒有粉碎現(xiàn)象的Ⅰ型Pilon骨折。

3.3.3 外固定和有限的內固定 外固定結合有限內固定治療明顯降低了感染率的發(fā)生以及皮膚壞死率。它的優(yōu)勢在于通過外固定使軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率大大減少。為了肢體長度得以保持，關節(jié)面復位率提高，進行有限的切開內固定，尤其是在腓骨進行內固定和直視下的關節(jié)面復位效果更佳。［10］

3.3.4 二期延遲切開復位內固定 此方法是通過兩個階段進行內固定：先是通過有限切開技術進行內固定，進行清創(chuàng)后進行跟骨的牽引，并在此狀態(tài)下引導患者主動進行5到14天功能鍛煉，改善軟組織條件，或者是用外固定架使肢體力線和長度得以保持；然后對脛骨遠端關節(jié)面實施標準的內固定與切開復位。經(jīng)Blauth等的回顧性總結分析，針對Pilon骨折治療中的分步法、外固定支架固定法、切開復位內固定法三種方法的比較，Pilon骨折治療最為理想的治療方法是分步ORIF法，它對于Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折最為適用，其術后效果圖見圖1和圖2。

3.3.5 經(jīng)皮鋼板內固定術（TARPO）隨著醫(yī)療技術的高速發(fā)展，經(jīng)皮鋼板內固定術由于在Pilon骨折治療中的明顯優(yōu)勢，成為了目前最有前景的手術治療方案。［11］它是尋找穩(wěn)定重建關節(jié)和保留軟組織兩者之間存在的某個平衡點，通過經(jīng)皮鋼板技術使兩種要求同時得到滿足。

圖1 Ⅲ型pilon骨折術前正、側位片

圖2 Ⅲ型pilon骨折術后正、側位片

3.3.6 跨關節(jié)外固定 這類固定尤其適用于開放骨折或合并嚴重閉合性軟組織損傷的骨折，潛在的缺點在于針道感染和針松動。

3.3.7 關節(jié)融合術 初期關節(jié)融合術以被推薦為治療嚴重粉碎的脛骨Polin骨折的一種方法，然而，嚴重的骨骼損傷及非解剖復位并非一定不能獲得滿意的臨床結果。因此，建議對這些骨折用外固定支架固定，以維持其對線而獲得骨性愈合。如果癥狀明顯，后期再行關節(jié)融合術。對于合并脛骨及距骨關節(jié)面軟骨廣泛缺損的嚴重開放性損傷，可考慮行初期關節(jié)融合術［12］。

3.3.8 截肢術 一些開放性損傷較為嚴重的患者，其肢體無法得到保全，即使功能得以恢復但與安裝義肢相比效果也不理想，這時可以選擇截肢術，但必須要慎重實施。

4 軟組織的處理

小腿部位的解剖，軟組織薄弱而且脛骨的血運靠雙側的分支血供，所以對軟組織的處理及維持脛骨血供很關鍵，亦是治療Pilon骨折的關鍵。具體處理方法：軟組織水腫是閉合性骨折中常見的癥狀之一，患者如有此癥狀應先要將患肢抬高，同時采取一定措施使微循環(huán)得以改善，再加上脫水治療；針對開放性損傷，則先要徹底清創(chuàng)受損傷的軟組織，預防創(chuàng)口感染，換藥保持持續(xù)性。近年來某種負壓吸引材料由于其良好的輔助治療效果倍受歡迎。VSD［13］（負壓引流）在治療過程中可以有效預防和減輕創(chuàng)面感染，使創(chuàng)面愈合速度加快。

5 并發(fā)癥的防治

Pilon骨折早期并發(fā)癥是組織因創(chuàng)傷所致受到嚴重損傷、創(chuàng)面被嚴重污染、局部的軟組織張力過高，使脛骨遠端顯露及引流不暢引起，易創(chuàng)口感染。晚期并發(fā)癥主要是損傷嚴重，早期手術不當引起，易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

5.1 感染 蔣衛(wèi)平［14］等文獻報道感染發(fā)生率為19.05%，由于沒有及時進行徹底清創(chuàng)、錯過了最佳手術時機，使得傷口引流不暢而發(fā)生感染。認為手術應分兩階段進行，首先行跟骨牽引10d～14d，待消腫后再行手術治療，術中需在止血帶下進行，縫合困難，則應延遲縫合切口，術中盡量少剝軟組織，嚴格止血及放置引流管通暢。

5.2 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 治療過程中由于關節(jié)固定時間延長以及關節(jié)軟骨受到破壞就會引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)面在手術中會最大程度的進行恢復，后期嚴重影響功能的，考慮踝關節(jié)融合術，術后早期被動踝關節(jié)功能鍛煉及理療。利于關節(jié)功能恢復。

5.3 骨折延遲愈合 防止骨折延遲愈合，方案是恢復關節(jié)面，骨缺損區(qū)應予盡可能多松質骨植骨，內固定材料最好選擇美國捷邁公司生產的L型脛骨遠端鎖定鋼板，既能固定有效，同時材料薄，縫合后張力小［15］。術后避免過早的使踝關節(jié)負重。

6 結語

對于治療Pilon骨折，術前計劃、術中視軟組織受損情況而進行分期治療以及外固定結合有限內固定的治療方法可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。預后的關鍵在于軟組織及骨折的受損傷程度。

［1］Mandracchia VJ，Evans RD.Pilon fractures o f the distal tibia［J］.Clin Pediatre Med Surg，1999，4：743－767.

［2］Mast J.W.，Spiegel，P.G.，Pappas，J.N.Fractures of the tibial pilon.［J］.Clin Orthop，1988，230：68－82.

［3］Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification. Fracture and dislocation compendium［J］JOrthop Trauma，1996，11：56.

［4］Bourne，R.B.，Rorabeck，C.H.，Macnab，J.Intra－articular fractures of the distal tibia：the pilonfracture.［J］.J.Trauma，1983，23：591－596.

［5］Gardner MJ，Mehtas S，Bareid P，et al.Treatment protocol for openAO／OTA type C3 Pilon fractures with segmental bone los［J］.JOrthop Trauma，2008，7：451－457.

［6］Dunbar RP，BareiDP，Kubiake N，etal.Early limited internal fixationof diaphyseal extensions in select pilon fractures：upgradingAO／OTA type C fractures to AO／OTA type B［J］.JOrthop Trauma，2008，6：426－429.

［7］Egol KA，Wolinsky P，Koval KJ.Open reduction and internal fixationof tib－ial Pilon fractures［J］.Foot Ankle Clin，2000，4：873－885.

［8］Bauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatmentof severe tibil pilon fractures：a study of three techniques［J］.JOrthop Trauma，2001，3：153－160.

［9］West China Medical Journal，Vol.27，No.4 Apr.2012華西醫(yī)學2012，27（4）636－639

［10］Krettek C，Cerich T，Mliclan T.Transarticular joint reconstructionand indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylarfemoral fractures［J］.Injuly，2001，1：4.

［11］崔德錚，趙家駒.三葉形鋼板內固定治療Pilon骨折［J］.中國醫(yī)藥導報，2010（13）：228－229.

［12］姚元章，黃顯凱，麻曉林，等.創(chuàng)傷軟組織缺損的負壓封閉治療 ［J］.中國修復重建外科雜志，2002，16（6）：388－390.

［13］肖元洪，胡四生.小切口有限內固定加外固定器治療脛腓骨骨折 ［J］.中國矯形外科雜志，2000，10：1017－1018.

［14］蔣衛(wèi)平，冼偉.切開復位內固定治療pilon骨折［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（6）：428－430.

［15］季瀅瑤，胡廣，林昌孝.手術治療Pilon骨折82例分析［J］.中國矯形外科雜志，2000，3：39.

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1007－8517（2013）20－0023－02

2013.09.03）