檀滿祥 路 鳴 陸薇薇 浙江省湖州市安吉縣計生站婦幼保健院兒科 湖州 313300

鹽酸米多君治療兒童體位性心動過速綜合征療效觀察

檀滿祥 路 鳴 陸薇薇 浙江省湖州市安吉縣計生站婦幼保健院兒科 湖州 313300

兒童 體位性心動過速綜合征 直立傾斜試驗 米多君

體位性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）是一組病因不明的臨床綜合征，又稱特發(fā)性直立不耐受綜合征、直立性心動過速綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)是當(dāng)患者由臥位快速變換為直立體位或持久站立時出現(xiàn)直立不耐受（orthostatie intolerance，OI）癥狀，并且患者在直立試驗或直立傾斜試驗（head-up tilt test，HUT）時，于10min內(nèi)心率比臥位時增加≥35次∕min，或心率最大值≥120次∕min[1]。POTS是成人OI最常見的一種類型，多無生命危險，但反復(fù)發(fā)生的OI癥狀對患兒的身心健康具有比較嚴(yán)重的影響[2]，因此，對POTS患兒進(jìn)行治療是必要的。β受體阻滯劑治療POTS具有一定的效果，但部分患兒難以耐受藥物副作用[3]。鹽酸米多君（midodrine）臨床常用于治療體位性低血壓和神經(jīng)源性直立性低血壓，以及其他多種原因?qū)е碌牡脱獕骸９P者使用鹽酸米多君治療POTS，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年1月—2012年6月我科收治的POTS患兒為研究對象，共66例，男20例，女46例；年齡6～16歲，平均（12.0±2.1）歲；病程5天～6年，平均（13.5±6.6）個月；平臥時平均基礎(chǔ)心率（78.0±10.0）次∕min，平均基礎(chǔ)收縮壓（SBP）（101.5± 12.0）mmHg，平均舒張壓（DBP）（65.0±6.5）mmHg。以隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為觀察組和對照組，每組各33例。兩組患兒性別、年齡、病程、心率、SBP及DBP、營養(yǎng)、發(fā)育等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)及HUT檢查結(jié)果均符合《兒童暈厥診斷指南》中關(guān)于POTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他可致自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)疾病，如貧血、心律失常、高血壓、內(nèi)分泌疾病，其他致暈厥的心源性或神經(jīng)源性疾??；②合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③近2周內(nèi)發(fā)熱及用藥史；④未按規(guī)定用藥，或數(shù)據(jù)不全等影響療效或安全性判斷者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在充分告知患兒家長的前提下，自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

2 治療方法

對照組在非藥物治療（包括健康教育、生活指導(dǎo)、避免誘因、睡眠時抬高床頭、增加水和鹽分?jǐn)z入、漸進(jìn)性直立訓(xùn)練等）的基礎(chǔ)上，對于無效或效果不明顯的患兒給予酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克，規(guī)格：50mg∕片）口服，1次1.0mg∕（kg·d），分2次服用，療程3～6個月。觀察組在非藥物治療的基礎(chǔ)上，對于無效或效果不明顯的患兒給予鹽酸米多君片（商品名：管通，規(guī)格：2.5mg∕片）口服，1次1.25mg，分別于每天上午8點和下午4點服用，療程3～6個月。

觀察指標(biāo)：每月電話隨訪，記錄患兒臨床癥狀及改善情況，癥狀包括暈厥、頭暈、胸悶、惡心、心悸、頭痛、視物模糊、手抖、冷汗等；囑患兒家長治療結(jié)束后來院復(fù)查心電圖，心電圖異常的患兒，進(jìn)一步做心電生理檢查；治療前后時行HUT檢查，應(yīng)用評價POTS患兒癥狀嚴(yán)重程度的癥狀評分標(biāo)準(zhǔn) 對所有患兒進(jìn)行癥狀評分，進(jìn)行癥狀評分。停藥標(biāo)準(zhǔn)：患兒至少1個月未再發(fā)生POTS癥狀，且服藥時間不少于3個月。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料及率的比較用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后POTS癥狀消失，不再服藥；有效：治療過程中癥狀減輕50%或以上，但還需服藥治療；無效：治療期間患兒癥狀改善不足50%，甚至加重。顯效+有效計為總有效率。

3.2 臨床療效 治療后兩組患兒的癥狀評分、直立位HR、△HR均有所降低或減小，平臥位和直立位SBP均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。治療后，觀察組癥狀評分、△HR均低于對照組，平臥位和直立位SBP均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對照組總有效率分別為90.91%、78.79%，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.69，P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組癥狀評分、HR、SBP比較（±s）

表1 兩組癥狀評分、HR、SBP比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別觀察組HR∕（次∕min）n∕例33 治療前治療后33 治療前治療后癥狀評分∕分5.7±2.5 1.9±0.4**△5.6±2.5 2.4±0.8**平臥位77.5±10.5 78.9±9.8 79.0±9.0 81.2±11.5直立位121.5±12.0 111.5±11.0* 123.2±11.8 116.5±11.6*△HR 39.2±8.6 31.2±7.5*△40.0.±8.9 34.8±7.7*對照組SBP∕mmHg平臥位101.0±11.8 114.1±10.9*△102.5±13.0 107.5±11.9*直立位98.2±12.0 116.0±11.5*△100.1±11.6 104.0±11.3

表2 兩組臨床療效比較 例

3.3 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)血壓輕微升高1例，但沒有自覺癥狀，未影響繼續(xù)治療。對照組有輕微上腹部不適1例，未作處理，2～3天后癥狀消失；1例頭痛、晚間入睡困難，但頭痛癥狀輕微，未停用藥物；1例SBP降低過快，停藥后癥狀緩解。兩組患兒均未見其他明顯的不良反應(yīng)，觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.03%、9.09%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.26，P＜0.05）。

4 討論

POTS是一組具有類似直立不耐受的臨床表現(xiàn)，但由不同疾病構(gòu)成的臨床綜合征，分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性POTS多與糖尿病、淀粉樣變、重金屬中毒、干燥綜合征及瘤外綜合征等原發(fā)疾病有關(guān)[5]。原發(fā)性POTS則與其他疾病無關(guān)，其病因尚未完全闡明，目前主要有Bezold-Jarjsh反射學(xué)說、血管異常學(xué)說（vascuIar perturbations）、高腎上腺素能學(xué)說（hyperadrenergic orthostatic changes）3種病因?qū)W說[6-7]，但中心低血容量（centrol hypovolemia）及自主神經(jīng)功能障礙（panial dysautonomia，PD）為POTS的主要病理生理基礎(chǔ)。

目前認(rèn)為，治療兒童POTS需要判定病變的嚴(yán)重程度、血容量、迷走張力、腎上腺素能敏感程度、中樞的完整性，進(jìn)而對心臟和自主神經(jīng)進(jìn)行綜臺評估，結(jié)合可能的機(jī)制選擇合適的方案，進(jìn)行個體化治療。臨床以補(bǔ)充生理鹽水、β受體阻滯劑治療最為常用和有效，多數(shù)患兒可以治愈，以發(fā)病前有病毒感染等誘因者療效最為明顯[7]。但長期應(yīng)用β受體阻滯劑不良反應(yīng)發(fā)生率較高，部分患兒往往難以耐受，進(jìn)而影響了治療效果。米多君是一種擬交感胺、無活性的前體藥物，經(jīng)體內(nèi)酶水解后，在體內(nèi)代謝為脫甘氨酸米多君，為α1腎上腺素受體激動劑，可通過興奮動脈和靜脈α腎上腺素受體收縮血管，進(jìn)而升高血壓；但脫甘氨酸米多君不激動心臟β-腎上腺素受體，且基本不能透過血-腦屏障，因而不會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[8]。各種原因?qū)е碌捏w位性低血壓患者經(jīng)米多君治療后，其立位、坐位和臥位的收縮壓和舒張壓均可升高。文獻(xiàn)[9]研究表明，服用米多君10mg后1小時，立位收縮壓升高約15～30mmHg，某些患者療效持續(xù)2～3小時，且對自主神經(jīng)衰竭患者，不影響其立位和臥位的脈率[10]。

本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[8-10]結(jié)論基本一致，且臨床療效與安全性均優(yōu)于美托洛爾（P＜0.01或P＜0.05）。鹽酸米多君治療兒童體位性心動過速綜合征具有較好的臨床效果，用藥后臨床癥狀迅速緩解，患兒心率和血壓穩(wěn)定，未見明顯的不良反應(yīng)，具有較高的安全性，可作為治療兒童體位性心動過速綜合征比較適宜的用藥方案。

［1］張清友，杜軍保.體位性心動過速綜合征發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（28）:2011-2012.

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2012-08-14