褚紅堅 金 晶 錢家成 張軍仕 浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院普外科 慈溪 315324

診斷性腹腔鏡術(shù)在非創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用

褚紅堅 金 晶 錢家成 張軍仕 浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院普外科 慈溪 315324

急腹癥 非創(chuàng)傷性 腹腔鏡 診斷

自法國醫(yī)生Mouret于1987年實施首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在各個領(lǐng)域迅速發(fā)展。診斷性腹腔鏡術(shù)在急腹癥的診治中也得到廣泛應(yīng)用，尤其當影像學檢查和診斷性腹腔穿刺不能明確診斷時，該技術(shù)可以對急腹癥患者得到及時有效的診治。Sanna等[1]報道，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師腹腔鏡確診率高達97.8%。2008年7月—2011年7月筆者應(yīng)用診斷性腹腔鏡技術(shù)對72例急腹癥患者進行檢查及治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共72例，男40例，女32例，年齡16～84歲，平均48.3歲；其中胃穿孔4例，十二指腸穿孔22例，膽囊穿孔2例，急性闌尾炎27例，腸梗阻11例、美克爾憩室炎穿孔1例、潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸穿孔1例，原發(fā)性腹膜炎2例，急性盆腔炎2例。所有病例均經(jīng)術(shù)前討論認為有急診手術(shù)或探查指征。

2 治療方法

采用氣管插管全身麻醉，取平臥位。常規(guī)消毒鋪巾。在臍下緣作小切口直視下進腹或Veress針穿刺法建立氣腹，氣腹壓力調(diào)整在8～12mmHg之間，置直徑10mmTrocar作為觀察孔，置入300腹腔鏡進行全腹腔觀察，按術(shù)中所見（積液、積膿、積血、外溢消化液、附著纖維素、移位大網(wǎng)膜等變化）作出初步判斷，在相應(yīng)部位建立輔助操作孔，通過體位的變化和器械操作顯露病變所在，在直視下明確診斷，決定手術(shù)方式。具體疾病種類和手術(shù)方法見表1。

表1 72例診斷性腹腔鏡術(shù)疾病種類與手術(shù)方式 例

3 治療結(jié)果

本組72例均在腹腔鏡下獲得明確診斷，準確率100%。診斷性腹腔鏡術(shù)避免了剖腹探查手術(shù)63例（占87.5%），其中保守治療2例，行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)9例（占12.5%）。術(shù)后有2例后期并發(fā)腹腔膿腫，1例在B超定位下行膿腫穿刺置管引流術(shù)，1例行開腹膿腫引流術(shù)后均治愈；發(fā)生切口感染2例，經(jīng)換藥后治愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.5%。本組腹腔鏡術(shù)后1～2天均可下床活動，住院時間5～12天，平均7天，無死亡病例。

4 討論

急腹癥具有發(fā)病急、進展快、變化多、病情重的特點。既往針對診斷不明確的該類患者，多采用剖腹探查，但剖腹探查存在一定的“治療過度”[2]，而且創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。運用診斷性腹腔鏡技術(shù)不僅可以避免盲目性的剖腹探查，還可以通過腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶，有較高的診斷準確率（70%～99%）[4]，本組72例急腹癥患者通過腹腔鏡均得到快速、準確的診斷，確診率100%，需時僅20min左右。利用腹腔鏡可對急腹癥進行微創(chuàng)的直觀檢查，防止病變遺漏[5]，安全性高、并發(fā)癥少、副損傷率低，減少由于病情發(fā)展而致死亡的風險，而且腹腔鏡檢查不受體態(tài)肥胖、腹壁肥厚等因素影響，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀察到開腹手術(shù)不易觀察到的部位，提供較為準確的術(shù)中診斷，并可進行相應(yīng)的手術(shù)治療及輔助手術(shù)方案的選擇。本組72例均在腹腔鏡下獲得明確診斷，61例（84.7%）在確診同時又在腹腔鏡下完成了合理的手術(shù)方式，避免了開腹手術(shù)，有9例（12.5%）及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例轉(zhuǎn)為保守治療。

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，非創(chuàng)傷性急腹癥診斷性腹腔鏡技術(shù)在處理上需注意以下幾點：①選擇合理的氣腹建立方法，建立氣腹的方法通常有直接穿刺法、閉合法、開放法。筆者采用洪德飛等[6]提出的腹膜外開放法：挑開皮膚后，用小血管鉗撐開腹白線或筋膜、肌肉至腹膜外脂肪層，兩把布巾鉗在切口兩側(cè)夾提皮膚和筋膜，氣腹針可輕穿腹膜建立氣腹；②探查應(yīng)系統(tǒng)、仔細、有序進行。一般按照右上、左上、左下、右下的順序進行，特別注重液體積聚區(qū)域，纖維素膿苔覆蓋區(qū)域以及大網(wǎng)膜明顯的水腫充血移動區(qū)域；③選擇合適的手術(shù)方式；④非創(chuàng)傷性急腹癥患者行腹腔鏡手術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流；⑤對于腹腔鏡下操作復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失敗［7］。本組9例鏡下治療困難的病例由于能及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡診斷急腹癥具有安全性高、準確性高、并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低的特點，能及時確診，避免延誤手術(shù)治療，降低了病死率。在腹腔鏡診斷的基礎(chǔ)上部分急腹癥可通過腹腔鏡完成手術(shù)治療是其一大優(yōu)勢，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的特點，即使需要開腹手術(shù)治療，也可選擇一個理想的手術(shù)切口，避免了大切口或延長、改變切口。而對于非手術(shù)治療的疾病，更避免了不必要的剖腹探查術(shù)。

［1］Sanna A，AdaniGL，Anania G，etal.The role of lanaroscopyin patientswith Suspected peritonitis:experience of a single instututioy［J］.JLaparoen dosc Adv Surg Tech A，2003，13（1）:17.

［2］Cander B，Kalkan E，Girisgin S，et al.Emergency operation indications in emergencymedicine clinic（modelofemergen?cy medicine in Turkey）［J］.Adv Ther，2006，23（2）:359-363.

［3］Bjerkeset T，Havik S，Aune KE，etal.Acute abdominal pain as cause of hospitalization［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126（12）:1602-1604.

［4］Gaitan H，Angel E，Sanchez J，et al.Laparoscopic diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age［J］.IntGynaeObstet，2007,76（2）:149-158.

［5］張偉強，劉寧青，呂鵬飛，等.用腹腔鏡行腹腔探查的方法及注意事項［J］.中國實用外科雜志，2002，22（10）:625.

［6］洪德飛，彭淑牗.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:217-228.

［7］吳繼營，龍越騰，李水薇.腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價值［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004，4（3）：240.

2012-05-14