陳良富 浙江省東陽市中醫(yī)院 東陽 322100

持續(xù)氣囊上分泌物引流預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床觀察

陳良富 浙江省東陽市中醫(yī)院 東陽 322100

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 氣囊 分泌物 引流

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneu?monia，VAP）是指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后至撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)感染，是機(jī)械通氣患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率和病死率較高，治療困難。誤吸、人工氣道氣囊上帶菌分泌物通過氣囊與氣管壁間隙進(jìn)入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要因素。我院采用可吸引式氣管切開套管，進(jìn)行持續(xù)氣囊上分泌物引流預(yù)防VAP，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院ICU 2010年1月—2012年10月行氣管切開機(jī)械通氣治療的患者72例，其中男54例，女18例，年齡23～82歲，平均52歲；基礎(chǔ)疾病為腦外傷、腦血管意外、急性肺栓塞、中毒、重癥急性胰腺炎、外科大手術(shù)后、重癥肌無力和頸椎外傷等。排除氣管切開前有明確肺部感染者，機(jī)械通氣時(shí)間＜48h者。所有患者均經(jīng)鼻留置胃管。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為持續(xù)氣囊上分泌物引流組和對照組，每組36例，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治療方法 每位患者均采用德國Drger（Evita 4）呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，均每4h測氣囊壓力1次，保證氣囊充盈，無漏氣。兩組均給予VAP一般預(yù)防措施，包括室內(nèi)清潔，接觸患者操作前后嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管，定期清潔呼吸機(jī)設(shè)備，避免不必要的頻繁更換呼吸機(jī)管路，保持30～45度半臥位機(jī)械通氣以減少胃內(nèi)容物返流，定時(shí)口鼻咽部護(hù)理等。引流組給予持續(xù)負(fù)壓吸引氣囊上分泌物，負(fù)壓設(shè)為80～100mmHg，注意保持引流通暢，如引流不暢即給予無菌生理鹽水沖洗，記錄24h引流量。兩組患者每天檢查血常規(guī)，每兩天床邊攝X線胸片，入院當(dāng)天及研究期間每兩天同時(shí)經(jīng)人工氣道留取痰標(biāo)本及引流液送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)加藥敏。2.2 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 接受機(jī)械通氣治療48h后X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影或原有浸潤陰影擴(kuò)大，同時(shí)具有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：①發(fā)熱；體溫＞38.5℃或＜36℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高＞10×109/L；③膿性痰，或下呼吸道病原學(xué)證實(shí)有新的感染。

2.3 評價(jià)指標(biāo) VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間、ICU病死率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組VAP發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間和ICU病死率比較

引流組VAP發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），VAP發(fā)生時(shí)間比對照組明顯延長（P＜0.01），兩組的ICU病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間和ICU病死率比較（±s）

表1 兩組VAP發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間和ICU病死率比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組 別n/例VAP發(fā)生率/%VAP發(fā)生時(shí)間/d ICU病死率/%引流組對照組36 36 7(19.44)* 16(44.44) 7.46±1.27** 4.55±0.97 11(30.56) 13(36.11)

3.2 細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果 本組23例VAP患者53例次細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)共分離出病原菌147株，其中24例次引流液與下呼吸道優(yōu)勢菌吻合（占45.3%），VAP以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌為主（占68.0%），革蘭氏陽性菌占17.4%，以金黃色葡萄球菌為主。

4 討 論

VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最重要的類型之一，其發(fā)病率在6%～52%不等，并發(fā)VAP的患者ICU住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯增加，死亡率增加[1]，其發(fā)生因素很多，誤吸、人工氣道氣囊上帶菌的分泌物通過氣囊與氣管壁間隙進(jìn)入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要因素之一。盡管目前普遍使用的低壓高容氣管套管，充盈后可封閉氣道，無需定時(shí)放氣，但人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的解剖及防御機(jī)能，并刺激上呼吸道分泌增加，在聲門與氣囊之間積聚，另外，氣管切開機(jī)械通氣的患者常因昏迷、神志模糊不能進(jìn)食，需留置胃管供給營養(yǎng)，而留置胃管易致胃內(nèi)容物返流誤吸。目前經(jīng)鼻吸痰常難以清除聲門與氣囊之間滯留物，長時(shí)間滯留極易進(jìn)入下呼吸道使肺部感染發(fā)生率增高。

本組結(jié)果顯示，持續(xù)氣囊上分泌物引流組預(yù)防VAP的發(fā)生優(yōu)于對照組，并能延遲VAP的發(fā)生時(shí)間（P＜0.05），說明常規(guī)預(yù)防VAP措施與持續(xù)氣囊上分泌物引流相結(jié)合，能有效清除氣囊上的滯留物，從而有效防止肺部感染發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]，該操作幾乎無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。兩組ICU病死率無顯著性差異，原因可能與樣本量少有關(guān)。

VAP下呼吸道的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，且以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌占優(yōu)勢，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[3]。銅綠假單胞菌為假單胞菌屬的代表菌種，在醫(yī)院內(nèi)廣泛存在，是VAP最重要的致病菌。而不動(dòng)桿菌是一類條件致病菌，呼吸道是寄生場所之一，機(jī)械通氣患者由于通氣時(shí)間較長，以及大量抗生素的使用，這就給病原菌的寄植提供了有利條件。本研究發(fā)現(xiàn)24例次引流液與下呼吸道優(yōu)勢菌吻合（占45.3%），說明氣囊上分泌物與下呼吸道感染相關(guān)，至少是VAP的重要因素之一。

［1］趙麗杰.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療進(jìn)展［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40（12）:820-823.

［2］劉淑紅，閻錫新，曹雙清，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機(jī)相關(guān)下呼吸道感染的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）:19-22.

［3］楊從山，邱海波，朱艷萍，等.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2008（47）:625-629.

2012-11-16