許雨良 杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科 杭州 310007

PTCA與靜脈溶栓治療急性心肌梗死的近期及遠(yuǎn)期臨床療效觀察

許雨良 杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科 杭州 310007

急性心肌梗死 直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) 靜脈溶栓

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈突然完全性閉塞，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病，其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化。該病治療的主要策略是盡早開通梗死相關(guān)動脈，使血運重建，以挽救瀕死心肌，限制梗死范圍，防止梗死延展，降低病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。梗死相關(guān)的冠狀動脈開通的方法較多，如靜脈溶栓、急診冠狀動脈治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和冠狀動脈旁路移植術(shù)等。國內(nèi)對靜脈溶栓和PTCA治療急性心肌梗死的近期臨床療效研究較多，但對遠(yuǎn)期預(yù)后報道尚少。2009年7月—2012年7月期間，筆者觀察了靜脈溶栓和PTCA治療急性心肌梗死的近期和遠(yuǎn)期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者80例，男44例，女36例，年齡41～70歲。發(fā)病至開始溶栓時間0.5～12h。主要臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛、胸悶以及惡心、嘔吐和四肢無力等。心電圖檢查示心肌梗死部位：前壁42例、下壁25例和其它13例。Killip分級：Ⅰ級49例、Ⅱ級15例、Ⅲ級9例，Ⅳ級7例。80例隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，兩組年齡、性別、梗死部位、Killip分級及就診時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例

1.2 病例選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②癥狀發(fā)作≤12h，胸痛持續(xù)＞30min，休息或含硝酸甘油不能緩解；③心電圖上相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV或表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯；④性別不限，年齡＜70歲；⑤入院前未接受過治療，同意進(jìn)入本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已超過溶栓治療窗；②伴有出血性疾病，如血液病、消化道潰瘍等；③近4周內(nèi)有外傷、手術(shù)或腦血管意外史；④合并嚴(yán)重的難以控制的高血壓病

2 方法

2.1 治療方法 對照組接受溶栓治療，溶栓前即刻嚼服阿司匹林腸溶片300mg、硫酸氯吡格雷片（商品名：波立維）300mg，然后給予阿替普酶（批號103305）50mg（體質(zhì)量＜65kg）或100mg（體質(zhì)量＞65kg），90min內(nèi)靜脈滴注完。最后皮下注射低分子肝素，每天2次，共5～7天。觀察組行PTCA治療。患者術(shù)前立即嚼服阿司匹林腸溶片300mg、波立維300mg，術(shù)中給予肝素10000U，同時建立靜脈通道以備臨時心內(nèi)起搏，用標(biāo)準(zhǔn)方法行選擇性冠狀動脈造影術(shù)和進(jìn)行冠狀動脈病變分型，根據(jù)分型對梗死相關(guān)血管行PTCA治療，并給予冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。術(shù)后皮下注射低分子肝素，每天2次，共5～7天。兩組均根據(jù)血壓、心率使用β受體阻滯劑、RASS阻斷劑及他汀類藥物。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組住院天數(shù)，治療后2周和1年心血管事件（再發(fā)心絞痛、梗死后心衰、惡性心律失常、再梗死、心源性死亡、出血）和左室射血分?jǐn)?shù)等。

2.3 生活質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)[3]生活質(zhì)量判定采用心肌梗死多維度量表（MIDAS），該量表共35個條目，7個亞量表，具體為軀體活動（1個條目）、安全性（9個條目）、情緒反應(yīng)（4個條目）、依賴性（3個條目）、飲食（3個條目）、擔(dān)心用藥（2個條目）及藥物不良反應(yīng)（2個條目），采用5級評分制對結(jié)果進(jìn)行評定，0級：從來不會；1級：偶爾會；2級：有時會；3級：經(jīng)常會；4級：總是會；總分共計140分，分值越高說明生活質(zhì)量越低。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組近期療效比較 治療2周后，兩組心源性死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組心血管事件各項指標(biāo)和左室射血分?jǐn)?shù)改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 兩組近期療效比較 %

3.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 兩組隨訪1年，觀察組心源性死亡率2.56%，與對照組的10.81%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組再發(fā)心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、再梗死和左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效比較 %

3.3 兩組不同時間段MIDAS評分比較 兩組治療前MIDAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2周和1年，觀察組MIDAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；組內(nèi)與治療前比較，兩組治療后2周和1年MIDAS評分均明顯減低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間段MIDAS評分比較（±s） 分

表4 兩組不同時間段MIDAS評分比較（±s） 分

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別n/例 治療前 治療后2周n/例 治療后1年觀察組對照組40 40 73.97±10.60 72.85±10.76 45.83±11.62*△55.64±12.75* 39 37 22.50±7.32*△50.59±9.78*

4 討論

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。晚期的動脈粥樣斑塊常存在脂質(zhì)核心，后者由膽固醇結(jié)晶、大量泡沫細(xì)胞及其他細(xì)胞碎片組成，它表面覆蓋著薄薄的一層纖維帽；富含脂質(zhì)的斑塊在外切力、內(nèi)切力急劇變化時容易破裂，斑塊的破裂、內(nèi)膜下膠原纖維的暴露會促進(jìn)血小板黏附、聚集，形成血小板血栓[4]。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。過度勞累、情緒激動、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等均可誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生。早期、快速、充分、持久和有效開通心肌梗死相關(guān)血管，恢復(fù)前向血流，可挽救更多的瀕死心肌，保護(hù)和恢復(fù)受損的左室功能，維持心電穩(wěn)定，成為改善急性心梗患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[5]。

本組分別應(yīng)用PTCA和冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，結(jié)果顯示二者心源性死亡率相似，但是前者可以改善患者心功能，有效預(yù)防心絞痛和心肌梗死再發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。靜脈溶栓治療急性心肌梗死，雖然操作簡單，方便易行，但是其存在一定的不足，如就診的患者約一半已不適合溶栓治療，而且大多數(shù)開通血管存在殘余狹窄，缺血復(fù)發(fā)和再閉塞風(fēng)險較大，導(dǎo)致治療失敗。PTCA是經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈，將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動脈到達(dá)狹窄節(jié)段，通過擴(kuò)張球囊使動脈硬化斑塊壓回管壁、斑塊局部表面破裂、偏心性斑塊處的無病變血管延伸等機(jī)制使狹窄管腔擴(kuò)大，血流通暢[6]。與靜脈溶栓比較，PTCA能使梗死相關(guān)血管達(dá)TIMI3級血流的比例更高，最大限度地減少殘留狹窄，增加非梗死區(qū)心肌側(cè)支循環(huán)血流，更好地保護(hù)心功能，改善預(yù)后[7]。心肌梗死發(fā)生后8h內(nèi)部分心肌細(xì)胞仍處于冬眠狀態(tài)，PTCA不僅可恢復(fù)梗死部位心肌細(xì)胞缺血再灌注，使冬眠心肌細(xì)胞恢復(fù)生理功能，且可不斷供應(yīng)梗死部位心肌細(xì)胞的需要，降低心肌細(xì)胞壞死，恢復(fù)心功能，從而提高患者生活質(zhì)量[8]。但是，PTCA與靜脈溶栓治療不同的是，其需要專業(yè)的設(shè)備、技術(shù)和人員素質(zhì)要求高，而且費用較高。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠狀動脈病變局限（長度＜10mm）、向心性狹窄和血管成角＜45度時，PTCA治療時擴(kuò)張導(dǎo)管易達(dá)到狹窄部位，并且成功率高，危險性低。再灌注心律失常是急性心肌梗死急診介入治療最常見等并發(fā)癥，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至出現(xiàn)心臟猝死等意外，要積極預(yù)防，降低發(fā)生率[9]。

綜上所述，PTCA治療急性心肌梗死，可以改善心功能、有效預(yù)防心絞痛和心肌梗死再發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，具有較好的近期及遠(yuǎn)期臨床療效。

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2012-11-15