龔堅 韋育紅

臨床上相當部分足月妊娠產(chǎn)婦住院時僅出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆，不規(guī)則的宮縮痛和待產(chǎn)焦慮的煎熬，嚴重地影響產(chǎn)婦的情緒，導致產(chǎn)婦主觀原因上的難產(chǎn)，從而明顯地增加了剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)雖然是一種較安全的手術(shù)，但可增加各種并發(fā)癥和后遺癥，有時甚至可危及母嬰生命［1］。近幾年，剖宮產(chǎn)率在我國許多醫(yī)院均呈上升趨勢，但新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒病死率并未相應下降［2］。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，科學地管理產(chǎn)程，產(chǎn)程中實施合理性綜合性干預仍是保護母嬰安全、提高圍產(chǎn)期保健水平的有效措施之一［3］，同時也可以提高計劃分娩成功率。本研究2010年6月-2012年12月對要求陰道分娩的單胎頭位足月初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中實施合理性綜合性干預，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2012年12月在廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院待產(chǎn)、要求陰道分娩的單胎頭位足月初產(chǎn)婦400例，年齡21～35歲，骨盆內(nèi)外測量正常，無頭盆不稱，無產(chǎn)科和內(nèi)外科合并癥，37≤孕周≤42周，B超提示胎盤成熟度≥Ⅱ級，胎兒體重2500～3500 g，宮頸成熟度評分≥8以上，宮口開大2～3 cm，無宮縮或不規(guī)則宮縮。按抽簽法隨機分成干預組和對照組各200例。兩組的年齡、孕周、胎兒體重、宮頸Bishop評分等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、胎兒體重、文化程度的比較（例）

1.2 方法

1.2.1 干預組 （1）人工破膜：上午 8：00～10:00 時開始人工破膜，破膜時抬高臀部，在宮縮間歇期進行，以手指做引導，用針尖刺破羊膜囊，手指停留在宮頸口處，讓羊水緩慢流出，注意觀察羊水的性質(zhì)和有無臍帶脫垂，無異常后再抽出手指，放平臀部（;2）靜推安定：人工破膜后接著緩慢靜推安定10 mg，觀察1 h，宮縮乏力者靜滴縮宮素加強宮縮，縮宮素配成0.5%濃度，開始時8～10滴/min靜滴,根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)滴速,最快不能超過 40滴/min，要有專人觀察；（3）肌注鹽酸曲馬多：宮口開大＞3 cm后，肌注鹽酸曲馬多0.1 g，減輕疼痛；（4）徒手擴張宮頸：當宮口開大6～7 cm時，宮頸內(nèi)口軟且松弛，無宮頸水腫或瘢痕者，在有效的宮縮下，檢查者用食指和中指放在宮頸口兩側(cè)邊緣，每當宮縮時將宮頸往上推并向兩側(cè)擴張，同時囑產(chǎn)婦向下屏氣用力，施用腹壓，連續(xù)此動作3～5次；（5）徒手旋轉(zhuǎn)胎頭：宮口將近開全時，胎頭顱骨無重疊，胎頭雙頂徑在坐骨棘水平以下，發(fā)現(xiàn)枕橫位或枕后位者，行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，糾正成枕前位后囑產(chǎn)婦向下屏氣用力，施加腹壓2～3次促使胎頭固定;（6）適時飲服獨參湯：宮口將近開全時給獨參湯飲服。

1.2.2 對照組 采用單純等待自然分娩，如有宮縮乏力者同樣給予靜脈滴注縮宮素，濃度和滴速同于干預組。

1.3 觀察指標 待產(chǎn)時間、各個產(chǎn)程時間、平均住院時間、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、計劃分娩成功率（白天分娩）、計劃分娩失敗率(夜間分娩)、產(chǎn)后出血率等指標。判定指標的方法：產(chǎn)后出血量采用容器計算法和稱重法計算，胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL者為產(chǎn)后出血；待產(chǎn)時間：住院后至正式臨產(chǎn)所需要的時間；計劃分娩成功率(白天分娩)指在白天時間內(nèi)即20：00之前結(jié)束分娩者；計劃分娩失敗率(夜間分娩)：指20：00以后分娩者；潛伏期延長：從規(guī)律宮縮至宮口開大3 cm所需的時間＞16 h者；宮頸評分方法：按Bishop宮頸成熟度評分方法評分［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組待產(chǎn)時間、各個產(chǎn)程和住院時間情況的比較干預組的待產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間和平均住院時間較對照組明顯縮短，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組待產(chǎn)時間、各個產(chǎn)程時間和住院時間的比較

2.2 兩組潛伏期延長和計劃分娩成功情況、分娩方式及產(chǎn)后出血情況的比較 干預組的計劃分娩成功率（日間分娩率）、陰道分娩率較對照組明顯提高，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；干預組的潛伏期延長率、計劃分娩失敗率（夜間分娩率）、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率較對照組明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或＜0.01），見表 3。

表3 兩組潛伏期延長、計劃分娩成功、分娩方式、產(chǎn)后出血情況的比較［n(%)］

3 討論

3.1 產(chǎn)程中合理性綜合性干預可以預防潛伏期延長 第一產(chǎn)程歷時較長，對宮縮的疼痛往往產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，影響休息，體力消耗大，易致宮縮乏力導致產(chǎn)程延長，宮頸擴張緩慢甚至水腫。第一產(chǎn)程中又以潛伏期最長，潛伏期延長必定影響到各個產(chǎn)程的進展，導致產(chǎn)程延長［5］。潛伏期延長常見的因素除了與精神因素和胎兒體重及頭盆不稱相關(guān)之外，還與臨床上對產(chǎn)婦待產(chǎn)無限制的等待以及潛伏期的盲目觀察、產(chǎn)婦精神焦慮和長時間腹痛的折騰有密切關(guān)系。有些甚至把原發(fā)性宮縮乏力誤認為假臨產(chǎn)，以導致潛伏期延長，最終導致難產(chǎn)發(fā)生率增加［6］。潛伏期延長是頭位難產(chǎn)中的常見因素，它可使產(chǎn)婦疲勞，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)機會增加，對母嬰影響較大。本資料的對照組剖宮產(chǎn)率明顯增高，除與臨床上的宮頸評分已成熟的產(chǎn)婦待產(chǎn)時間過長，長時間的不規(guī)則宮縮疼痛的煎熬，使產(chǎn)婦精神過度緊張，體力過度倦怠，易引起宮縮乏力外，還與對原發(fā)性宮縮乏力的發(fā)現(xiàn)和處理不及時有一定的關(guān)系。

3.2 產(chǎn)程綜合性干預中人工破膜聯(lián)合靜推地西泮的作用人工破膜術(shù)是一種用人工的方法使胎膜破裂，是產(chǎn)科常用的引產(chǎn)和催產(chǎn)方法之一［7］。臨床上常在宮口開大>3 cm時才進行。本資料的人工破膜術(shù)是在特定的條件下和特定的時間內(nèi)才進行的。特定的條件：經(jīng)檢查胎兒已成熟，宮頸已成熟，評分在≥8分尤其9分以上，宮口開大2～3 cm，但住院時只出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆的產(chǎn)婦；特定的時間：即上午8：00～10：00時進行人工破膜。利用人工破膜后羊水流出,子宮容量減少，子宮肌纖維縮短，肌張力增加,宮腔內(nèi)壓力增高，胎頭下降，胎頭對宮頸的壓力加強，發(fā)動宮縮并使宮縮加強。接著靜推地西泮，由于地西泮除了具有鎮(zhèn)靜、催眠作用外，還能減少產(chǎn)婦待產(chǎn)時緊張恐懼心理導致的體內(nèi)兒茶酚胺分泌過多，減輕其對子宮收縮的抑制作用，另外具有較強的肌肉松弛作用，能選擇性地使宮頸肌纖維松弛，解除宮口痙攣，促進宮口擴張，同時破膜后胎頭下降，宮頸壓力增強，反射性地使體內(nèi)前列腺素增多，刺激宮頸神經(jīng)叢,反射性地使催產(chǎn)素釋放，從而加強宮縮［8］，因此兩者聯(lián)合應用能使宮口擴張和先露下降，啟動宮縮并加強宮縮，促進產(chǎn)程進展的作用。

3.3 產(chǎn)程中綜合性干預的優(yōu)越性 本資料產(chǎn)程中進行綜合性干預最突出的優(yōu)勢是人工破膜術(shù)選擇上午8：00～10：00時進行，接著靜推地西泮，利用胎頭下降和宮口的進一步擴張，誘發(fā)宮縮和加強宮縮，促進產(chǎn)程進展，明顯地縮短了待產(chǎn)時間即臨產(chǎn)時間和住院時間。根據(jù)宮縮情況，出現(xiàn)宮縮乏力者及時靜滴縮宮素，預防了潛伏期延長導致的產(chǎn)程異常和胎兒及新生兒窒息；宮口開大3 cm后，肌注鹽酸曲馬多，鹽酸曲馬多與地西泮配伍有協(xié)同鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可減輕產(chǎn)婦緊張與疼痛，對加速宮口擴張、促進產(chǎn)程進展有較好的協(xié)同作用；同時根據(jù)產(chǎn)程中的情況進行有序的綜合性干預如宮頸擴張術(shù)和徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，使產(chǎn)程順利進展；另一個比較突出的優(yōu)勢是適時即宮口將近開全時給以獨參湯飲服，不宜過早也不宜過遲，過早產(chǎn)婦興奮性增高，痛閾降低，過遲會影響效果［9］。利用人參可興奮神經(jīng)系統(tǒng)，提高能量代謝和機體的抗疲勞和抗缺氧能力［10］，提高產(chǎn)婦元氣，促進胎兒娩出，明顯提高陰道順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率。臨床上足月產(chǎn)婦宮頸評分已成熟住院時僅出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆，如無限制地等待自然分娩，不規(guī)則的宮縮痛和待產(chǎn)焦慮的煎熬，會嚴重地影響產(chǎn)婦的情緒，導致產(chǎn)婦主觀原因上的難產(chǎn)，從而明顯地降低陰道分娩率，增加剖宮產(chǎn)率。因此對這類的產(chǎn)婦產(chǎn)程中實施合理性綜合性干預可以縮短待產(chǎn)時間和各個產(chǎn)程時間及平均住院時間，提高計劃分娩成功率，人為地調(diào)節(jié)分娩時間，使其能在人們精力充沛、人力、條件等都比較好的白天時間內(nèi)進行分娩，減少了在人力比較少、產(chǎn)婦比較疲勞的晚間分娩，有利于分娩的監(jiān)護和處理，能及時發(fā)現(xiàn)和處理意外，提高分娩的安全性。其方法簡單、有效、安全、不需龐大的人員隊伍，值得臨床尤其基層醫(yī)院的推廣應用。

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