肖 云，王永順，吳映蓉

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院·云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118)

重癥監(jiān)護病房(ICU)的患者往往會有不適、疼痛以及恐懼、焦慮等不良感受，尤其是氣管插管機械通氣患者，從而出現(xiàn)躁動，對患者產(chǎn)生進一步的損害，影響預后，延長ICU住院時間。因此，鎮(zhèn)靜對于ICU患者至關重要，是ICU的常規(guī)治療。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物是丙泊酚，但容易發(fā)生呼吸抑制、血壓下降、心動過緩，且無鎮(zhèn)痛作用。右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)、不良反應少等特點，但在我國上市較晚，目前在ICU中尚未普遍應用。為此，本研究中通過與丙泊酚比較，觀察右美托咪啶用于ICU鎮(zhèn)靜的效果及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2013年4月醫(yī)院ICU全身麻醉腹部手術后患者40例，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意識障礙，肝腎功能不全，長期服用安定、鎮(zhèn)痛類藥物及抗精神病類藥物，使用肌松劑者，心功能不全及血流動力學不穩(wěn)定者。將其隨機分為右美托咪啶組(D組)和丙泊酚組(P組)各20例。D組男13例，女7例;平均年齡(64.82 ±11.75)歲;體重(58.85 ±16.54)kg;急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)為(14.66±4.81)分;P組男12例，女 8 例;平均年齡(65.22±12.43)歲;體重(56.91±15.64)kg;APACHEⅡ評分為(13.79 ±4.26)分。兩組患者性別、年齡、體重、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

術畢所有患者保留氣管插管轉入ICU后，繼續(xù)予呼吸機輔助呼吸和生命體征監(jiān)測。入ICU后，D組予右美托咪啶負荷量1 μg/kg經(jīng)中心靜脈20 min泵入，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜程度維持劑量為0.2 ～0.7 μg/(kg·h);P 組予丙泊酚負荷劑量 1 mg/kg靜脈緩慢注射，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜程度維持劑量為0.5～3 mg/(kg·h)。兩組每1 h進行1次Ramsay鎮(zhèn)靜評分[1]，依據(jù)評分調(diào)整藥物泵入劑量，維持Ramsay評分2～4分的鎮(zhèn)靜深度。每2 h進行1次數(shù)字疼痛評分(NRS)[2]，當NRS評分大于4分時給予芬太尼1 μg/kg。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間均在24 h以內(nèi)。當導致患者機械通氣的病因去除后開始進行撤機篩查試驗，通過篩查試驗的停用鎮(zhèn)靜藥，進行自主呼吸試驗(SBT)[3]，達到脫機條件者拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

以Ramsay評分進行鎮(zhèn)靜深度評估，NRS評分評估疼痛程度。記錄芬太尼靜脈注射次數(shù)。記錄兩組的鎮(zhèn)靜效率，鎮(zhèn)靜效率=在目標范圍的次數(shù)/總的評分次數(shù)×100%)。記錄在目標鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)，停藥后蘇醒時間、拔出氣管導管時間和機械通氣時間。記錄用藥期間心血管不良事件發(fā)生率。術后第1天依據(jù)監(jiān)護室患者意識模糊評估法[4](CAM－ICU)觀察兩組患者譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

表示，組間比較采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果

結果見表1。兩組通過調(diào)節(jié)藥物泵入速度均能達到Ramsay評分2～4分的鎮(zhèn)靜目標，但D組鎮(zhèn)靜效率高于P組(P＜0.05)，芬太尼靜脈注射次數(shù)少于P組(P＜0.05)，NRS評分低于P組(P ＜0.05)。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較(X ± s，n=20)

2.2 停藥后蘇醒、拔出氣管導管和機械通氣時間

結果見表2。停藥后D組能很快蘇醒，蘇醒時間較P組縮短(P＜0.05)，較P組更早拔出氣管導管(P＜0.05)，但兩組機械通氣時間無差異(P ＞0.05)。

表2 兩組患者停藥后蘇醒、拔出氣管導管和機械通氣時間比較(h)

2.3 心血管不良事件和譫妄發(fā)生率

結果見表3。在目標鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)，D組低血壓、心動過緩的發(fā)生率明顯低于P組(P＜0.05)，但兩組譫妄發(fā)生率無顯著差異(P ＞ 0.05)。

表3 兩組患者心血管不良事件和譫妄發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

對ICU患者進行適度的鎮(zhèn)靜治療有利于其心理狀態(tài)和機體生理機能的雙重恢復，是ICU患者治療中最基本的環(huán)節(jié)[5]。右美托咪啶通過作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)等效果。其分布半衰期為6 min;清除半衰期約2 h，故起效快、作用時間短、可控性強。該藥2008年獲準用于非插管患者術前、術中或檢查時鎮(zhèn)靜，2009年被國家食品藥品監(jiān)督管理局獲準用于全身麻醉患者氣管插管時和機械通氣時的鎮(zhèn)靜，2009年6月在我國上市。目前在ICU中尚未普遍應用，但作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物已備受關注。

本研究結果顯示，右美托咪啶與丙泊酚均能達到預期鎮(zhèn)靜要求，但兩組的鎮(zhèn)靜效率有顯著差異。維持目標鎮(zhèn)靜范圍，右美托咪啶需要調(diào)節(jié)泵入速度的次數(shù)少，鎮(zhèn)靜效率高，表明其鎮(zhèn)靜效果更理想、更穩(wěn)定。這可能與右美托咪啶和丙泊酚的鎮(zhèn)靜機制不同有關。右美托咪啶通過作用于腦干藍斑核的α2受體，啟動內(nèi)源性睡眠機制產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜作用。與丙泊酚鎮(zhèn)靜催眠需要激活γ氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)不同，右美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的部位不在大腦皮層，因此能產(chǎn)生一種類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[6]。Coull等[7]研究證實，右美托咪啶鎮(zhèn)靜時功能性磁共振成像顯示，腦部血流信號的變化與自然睡眠狀態(tài)下的血流信號變化類似。

本研究中，D組芬太尼靜脈注射次數(shù)明顯少于P組。右美托咪啶對機械通氣患者鎮(zhèn)痛效果明顯較丙泊酚好，只需要少量鎮(zhèn)痛藥物甚至不需要就能達到鎮(zhèn)痛目標水平，可明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，這與Herr等[8]的研究一致。Jaakola等[9]的研究證實，右美托咪啶具有明確的鎮(zhèn)痛作用，注射 0.25，0.5，1.0 μg/kg 產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與2.0 μg/kg的芬太尼相當，聯(lián)合阿片類藥物使用時除可減少后者用量外還可延長其作用時間。

本研究結果表明，用右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者更易蘇醒，對呼吸無抑制且患者對氣管插管的耐受性更好，可縮短拔管時間。這源于右美托咪啶能激動腦干藍斑區(qū)域的活動，從而產(chǎn)生一種類似于自然睡眠的“可喚醒”(也被稱之為“合作”)鎮(zhèn)靜狀態(tài)[10]。

右美托咪啶對呼吸無抑制作用，即使劑量達到最大推薦劑量的5～10倍，仍能夠保持自主呼吸，對呼吸頻率幾乎不受影響，而且動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和酸堿度(pH)等指標無明顯變化[11]。這可能是D組拔管時間縮短的原因。此外，還可能因為右美托咪啶抑制交感神經(jīng)，可使因心率快、血壓高而不能拔管的患者維持循環(huán)平穩(wěn)，有利于縮短脫機、拔管時間。

由于右美托咪啶有抑制交感活性的作用，因此對血流動力學有一定影響。右美托咪啶對循環(huán)的影響主要與其劑量及給藥速度有關，快速推注負荷量可引起短暫的血壓升高、反射性心率減慢，但通過延長負荷量輸注時間，可明顯降低高血壓和心動過緩的發(fā)生率[12]。本研究中觀察到，通過延長負荷量給藥時間，D組未出現(xiàn)高血壓、心動過緩，而P組由于丙泊酚對循環(huán)的抑制而發(fā)生了低血壓、心動過緩。維持劑量階段因右美托咪啶的抗交感作用，有患者出現(xiàn)了血壓、心率降低，但均能維持在可接受的安全范圍內(nèi)[13]。另外由于右美托咪啶的去交感作用，降低了氣管插管所帶來的不良刺激，使得血流動力學更穩(wěn)定，心血管不良事件發(fā)生率明顯低于丙泊酚。

譫妄在ICU發(fā)生率很高，可導致ICU住院時間延長、提高死亡風險。在ICU譫妄發(fā)生的危險因素中最突出的就是鎮(zhèn)靜藥物的使用。兩組譫妄發(fā)生率無顯著差異，這與Richard等[14]的研究結果不一致，可能與本研究對象均為術后患者、機械通氣和鎮(zhèn)靜時間短(＜24 h)有關。

綜上所述，右美托咪啶用于ICU患者鎮(zhèn)靜，效果好，蘇醒時間短，可明顯減少鎮(zhèn)痛藥物用量，縮短拔管時間，且血流動力學穩(wěn)定、不良反應少、安全性高，是較理想的ICU鎮(zhèn)靜劑。

[1]Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone － alphadolone[J].Br Med J，1974，2(5 920):656 － 659.

[2]Meehan DA，McRae ME，Rourke DA，et al.Analgesia administration.pain intensity and patient satisfaction in cardiac surgical patients[J].Am J Crit care，1995，4(6):435 － 442.

[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(2):65 －72.

[4]Ely EW，Margolin R，F(xiàn)rancis J，et al.Evaluation of delirium in critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit(CAM － ICU)[J].Crit Care Med，2001，29(7):1 370 － 1 379.

[5]Saekey PV，Radell PJ，Granath F，et al.Bispectral index as a Predietor of sedation depth During isoflurane or midazolam sedation in ICU Patients[J].Anaesth Intensive Care，2007，35(3):348 － 356.

[6]Ard J，Doyle W，Bekker A.Awake craniotomy with dexmedetomidine inpediatric patients[J].Neurosurg Anesthesiol，2003，15(3):263 － 266.

[7]Coull JT，Jones M，Egan T，et al.Attentional effects of noradrenaline vary with arousal level:selective activation of thalamic pulvinar in humans[J].Neuro Image，2004，22(1):315 － 322.

[8]Herr DL，Sum －Ping ST，England M.ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery:dexmedetomidine－based versus propofol for sedation regimens[J].Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17(5):576 － 584.

[9]Jaakola ML，Salonen M，Lehtinen R，et al.The analgesic action of Dexmedeto－midine:a novel alpha 2－drenoceptor agonist in health volunteers[J].Pain，1991，46(3):281 － 285.

[10]Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha 2 － adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep－promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology，2003，98(2):428 －436.

[11]Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha－ 2 － adrenoceptor agonist Dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].Intensive Care Med，2003，18(1):29 － 41.

[12]Gerlach AT，Dasta JF，Armen S，et al.Titration protocol reduces hypotension during dexmedetomidine infusion in critically ill surgical patients[J].Grit Care Med，2006，34(9):148.

[13]Ely EW，Shintani A，Truman B，et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J].JAMA，2004，291(14):1 753 －1 762.

[14]Richard R Riker，Yahya Shehabi，Paula M，et al.Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically 111 patients:A Randomized trial[J].JAMA，2009，301(5):489 －499.