蔣 倩，蔣 剛，韓詠濤，彭 林

(四川省腫瘤醫(yī)院·四川省第二人民醫(yī)院，四川 成都 610041)

食管癌術后吻合口瘺是食管癌根治術后出現(xiàn)的極為嚴重的并發(fā)癥和常見的圍術期死亡原因之一，盡管手術技術和圍術期管理不斷進步，其發(fā)生率仍高達8% ～13%[1]。食管吻合口瘺一旦發(fā)生，消化液甚至食物可經(jīng)瘺口進入胸腔，形成腐敗性膿氣胸，造成嚴重的局部和全身感染，如診斷不及時或處理不當，常導致多器官功能衰竭甚至死亡。筆者介紹了我院臨床藥師參與1例食管癌術后吻合口瘺并短黃桿菌致胸腔、肝部感染治療過程用藥監(jiān)護的體會，供臨床參考。

1 病例資料

患者，女，49歲，因“食管癌術后吻合口瘺”入院。入院前半月余，因“吞咽不暢10余天”就診于當?shù)啬翅t(yī)院，行食管癌根治術。術中見:胸膜腔無粘連、無積液，腫瘤位于食管中段，大小約1 cm×1 cm×1 cm;賁門旁、胃主動脈旁見淋巴結腫大。入院前10 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，行消化道碘油造影后示食道胃吻合口縱隔瘺及殘胃壁胸腔瘺形成，行胸腔閉式引流，引流出黃色膿性液體?；颊邽榍筮M一步治療就診于我院。入院時，患者感氣緊乏力、咳痰欠佳，體溫(T)最高39℃;血常規(guī)提示白細胞(WBC)11.87×109/L，中性粒細胞(N)84.90%，C － 反應蛋白(CRP)213.02 mg/dL;胸部X線攝片提示左胸中量積液。予以胸腔引流、行痰培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)，選用頭孢唑肟2 g，每8 h 1次靜脈滴注治療2 d后，仍有發(fā)熱，調整用藥為亞胺培南西司他丁鈉(0.5 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次)+左氧氟沙星(0.6 g，靜脈滴注，每日1次)治療9 d后，加用氟康唑(0.2 g，靜脈滴注，每日1次)繼續(xù)治療5 d(抗感染治療過程見表1)。患者仍有發(fā)熱，血常規(guī)提示W(wǎng)BC 22.85×109/L，N 96.30%，CRP 120.05 mg/dL;胸部X線攝片提示左肺感染減輕不明顯，左側胸膜增厚，并左側少量胸腔積液。胸腔引流液、痰液微生物培養(yǎng)結果示大量短黃桿菌(均敏感)。遂請藥學部臨床藥師會診，商討抗感染治療方案。

表1 患者抗感染治療過程表

2 臨床藥師建議及治療方案的確定

臨床藥師翻閱病歷、查閱相關文獻并分析患者病情后認為:患者食管癌術后吻合口瘺引發(fā)短黃桿菌致左側胸腔及肺部感染診斷成立。目前主要問題為:長期以來使用廣譜抗菌藥物抗感染治療，其抗菌譜主要覆蓋的革蘭陰性菌，但效果欠佳，故應考慮到革蘭陽性菌的可能性;短黃桿菌雖屬革蘭陰性菌，但多數(shù)菌株對紅霉素、萬古霉素、利福平、復方磺胺甲基惡唑(SMZ－TMP)和氟喹諾酮類敏感，也是萬古霉素唯一有效的革蘭陰性菌。因此建議，調整用藥方案:萬古霉素(1 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次)+左氧氟沙星(0.6 g，靜脈滴注，每日 1 次)+氟康唑(0.2 g，靜脈滴注，每日1次)。治療4 d后，體溫波動在37.6～38℃，血常規(guī)提示 WBC 14.30 ×109/L，N 90.84%。臨床藥師再次會診并建議，將左氧氟沙星更換為哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，靜脈滴注，每8 h給藥 1 次)。治療8 d后，WBC 7.20 ×109/L，N 80.4%，CRP 30.95 mg/dL。胸部CT平掃提示左上胸前份縱隔旁局限性積液，左上胸腋背側包裹性積液伴其內(nèi)多數(shù)氣泡，較前無明顯變化;左肺下葉多數(shù)炎性斑片及肺不張實變影?；颊吒腥静∏榈玫接行Э刂?。

3 體會

食管癌術后體溫一般在術后3～4 d開始下降，且因開胸引起的氣短、胸痛逐漸減輕，胸腔內(nèi)積存的液體、氣體經(jīng)胸腔閉式引流24～48 h后基本排除，肺組織完全復張。若在引流管撥除后1～2 d體溫升高、氣短、胸痛加重，應考慮到吻合口瘺，并考慮到瘺引起的膿胸。吻合口瘺引發(fā)的感染問題，是外科臨床醫(yī)師和臨床藥師面臨的重要難題。吻合口瘺引起的胸腔和肺部感染，通常以革蘭陰性菌為主，在臨床藥師參與會診調整用藥方案之前，患者長期以來接受廣譜抗菌藥物治療，其抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌，效果欠佳，故應該考慮到革蘭陽性菌感染的可能。短黃桿菌屬于黃桿菌屬，為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，因產(chǎn)黃色素而得名，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，如水龍頭、陰溝、制冰機、冰水、增濕器、呼吸機、浴盆、藥瓶及多種導管中，多數(shù)作為條件致病菌引起發(fā)病，是引起醫(yī)院感染的常見菌之一。該菌感染主要發(fā)生于免疫力低下的患者，高齡、長期住院、嚴重基礎疾病、創(chuàng)傷性操作、廣譜抗生素及激素免疫抑制劑應用也為易感因素。該菌主要引起早產(chǎn)兒及新生兒的腦膜炎，成人則可發(fā)生敗血癥及心內(nèi)膜炎、傷口感染、肺部感染等。國外研究表明，黃桿菌屬對第3代頭孢菌素、氨基苷類和碳青酶烯類抗菌藥物呈高度耐藥，除在細菌外膜通透性屏障外，產(chǎn)生由染色體介導的β－內(nèi)酰胺酶是其耐藥的主要原因;而部分常用于革蘭陽性菌的抗菌藥物(如萬古霉素、利奈唑烷)和米諾環(huán)素對黃桿菌屬各分離菌株耐藥率較低，在體外表現(xiàn)出極強的抗菌活性[2－3]。因此，在抗感染效果欠佳的情況下，將亞胺培南替換為萬古霉素是有依據(jù)的，主管醫(yī)師采納建議后，患者感染病情得到有效控制。

在本例患者中，臨床藥師利用專業(yè)知識，借鑒抗感染治療經(jīng)驗，同時查閱大量的文獻資料，適時地調整抗感染治療方案，做到安全合理地使用藥物，成功地解決了患者的感染問題。因此認為，臨床藥師只有儲備了豐富的臨床用藥知識和正確的臨床思維后，才能在臨床治療過程中發(fā)揮應有的價值，為臨床解決實際問題，使臨床真正做到適度、有效、安全、經(jīng)濟地使用藥物。此外，檢驗科只按常規(guī)選擇抗革蘭陰性桿菌藥物做藥物敏感性試驗，而忽視了黃桿菌對抗革蘭陽性菌藥物有較強體外活性的特點。臨床藥師通過對短黃桿菌這種細菌特點的認識，也為促進與檢驗科和臨床醫(yī)師三方的良好溝通創(chuàng)造了機會，加強了臨床藥師參與抗感染治療過程的經(jīng)驗累積。

[1]Orringer MB，Marshall B，Iannettoni MD.Transhiatal esophagectomy:clinical experience and refinements[J].Ann Surg，1999，230(3):392 － 400.

[2]張德忠，溫建艷，周文聰，等.黃桿菌屬醫(yī)院感染特性與多藥耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(15):2 040 －2 043.

[3]孫健龍，張素梅，管曉蕓.機械通氣致下呼吸道黃桿菌屬感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(11):2 420 －2 422.