楊雪冰 周鵬 李泉水 鄧水平 程建利 常江平

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）改善了傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎取石術(shù)，以其取石管徑小[1]、術(shù)后出血少、患者痛苦小、創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)勢(shì)在臨床上逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)等傳統(tǒng)治療方法[2]。但PCNL需要多次操作才能取凈結(jié)石[3]，而鈥激光是以瞬間產(chǎn)生高能量所產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生熱化學(xué)反應(yīng)，促使結(jié)石周?chē)年P(guān)注液汽化而破碎結(jié)石[4]。大功率鈥激光可以在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石粉碎，而且粉碎后的碎石塊體積小，多呈粉末狀，這一特點(diǎn)較好地解決了PCNL通道直徑小的問(wèn)題。此外，鈥激光的組織穿透力＜0.5 mm，有良好的止血作用，對(duì)黏膜損傷小，其熱輻射還具有抗菌作用，因此其更安全且有效。筆者選取 2011年9月-2012年12月深圳市第二人民醫(yī)院收治的 58 例較復(fù)雜的上尿路結(jié)石患者，術(shù)前通過(guò)超聲探查結(jié)石的部位、數(shù)量及分布特點(diǎn)，確定合理的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，然后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立通道，經(jīng)通道于輸尿管鏡下行Ⅰ、Ⅱ期氣壓彈道碎石術(shù)，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 58 例（男 38 例，女 20 例）患者，年齡 26～64 歲，平均 49.5 歲，37 例多發(fā)，12 例單發(fā)（質(zhì)硬，直徑＞3 cm），9 例鹿角狀結(jié)石；其中 41 例為腎結(jié)石，7 例為輸尿管上段結(jié)石，10 例為腎盞并輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑 2.3～5.9 cm。其中并發(fā)腎積水 50 例，無(wú)腎積水 8 例，3 例既往有同側(cè)開(kāi)放手術(shù)病史。術(shù)前均行常規(guī)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用德國(guó)生產(chǎn)的Wolf F8/9.8 輸尿管鏡、國(guó)產(chǎn)鈥激光碎石機(jī)及百勝Esaote My Lab 30 CV 型便攜彩超儀，CAB411 A探頭，頻率為 3.5 MHz。18 G 20 cm腎穿刺套管針。Amplatz腎筋膜擴(kuò)張器及鏡鞘，規(guī)格為 6～16 F。Boston 0.035"斑馬導(dǎo)絲。

1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，先取截石位，對(duì)患側(cè)進(jìn)行輸尿管逆行插管并留置輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，腹部墊高并調(diào)整手術(shù)床角度，盡量使腰背成一直線(xiàn)。

將無(wú)菌耦合劑涂于探頭，然后套上無(wú)菌腔鏡塑料護(hù)套，以生理鹽水作為超聲傳導(dǎo)介質(zhì)置于套外進(jìn)行探查定位。在腰背部進(jìn)行縱橫掃查患腎，明確了解腎結(jié)石數(shù)量及部位，腎盂有無(wú)積水及程度、腎盂輸尿管開(kāi)口位置。定位時(shí)應(yīng)避開(kāi)胸膜及腸道，橫斷面宜選擇 11～12 肋間至 12 肋下一橫指的范圍，縱斷面上選擇肩胛下角線(xiàn)至腋后線(xiàn)的范圍。為了使腎臟圖像顯示更清晰，可以輕微調(diào)整探頭角度及適度加壓探頭。同時(shí)應(yīng)啟用CDFI，以排除穿刺區(qū)域內(nèi)有大血管分布或血管密集區(qū)域（如圖 1）。最后測(cè)量安全進(jìn)針深度：在穿刺引導(dǎo)線(xiàn)上測(cè)量皮膚表面穿刺點(diǎn)至目標(biāo)腎盞（或結(jié)石）的最大穿刺距離（如圖 2），確保穿刺進(jìn)針和擴(kuò)張通道時(shí)能夠把握安全的進(jìn)針深度。

沿穿刺引導(dǎo)線(xiàn)緩慢連續(xù)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊觀察超聲顯示儀上穿刺針頭的位置，把握安全進(jìn)針深度以防穿刺過(guò)度（如圖 3）。腎盂無(wú)積水或積水不夠的患者，可通過(guò)留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行注入無(wú)菌生理鹽水制造人工腎盂積水，然后再行超聲引導(dǎo)下穿刺。

抽出針芯，穿刺成功以尿液自套管流出為準(zhǔn)，然后置入斑馬導(dǎo)絲。用尖刀破皮，再通過(guò)筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張通道至 18 F，最后推入 16 F鏡鞘，退出擴(kuò)張器，經(jīng)此通道行PCNL術(shù)。

圖1 穿刺前開(kāi)啟彩色多普勒以排除穿刺范圍內(nèi)有粗大血管的存在

圖2 測(cè)量安全進(jìn)針深度：游標(biāo)所示為進(jìn)針的深度

圖3 穿刺針自腎中盞進(jìn)入，角度為 0°，虛線(xiàn) 1、2 之間為穿刺路徑

2 結(jié)果

本組 58 例患者均一次穿刺成功建立碎石通道，其中 53 例經(jīng)通道行Ⅰ期PCNL、4 例行Ⅱ期取石，1 例于術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)。54 例經(jīng)單通道取石，3 例直徑較大的鹿角形結(jié)石、1 例腎盂輸尿管連接處多發(fā)性結(jié)石患者行雙通道取石成功。50 例行Ⅰ期手術(shù)結(jié)石清除干凈（結(jié)石清除率 86.2%），5 例在l周后經(jīng)通道再行PCNL結(jié)石清除干凈，3 例出現(xiàn)殘留腎結(jié)石轉(zhuǎn)行ESWL治療，結(jié)石總清除率 94.8%，較前有所提高[5]。

本組手術(shù)時(shí)間 43～120 min，平均 80 min，較以前縮短近 40 min[5]，術(shù)中出血 50～100 mL。2 例因穿刺或擴(kuò)張通道時(shí)有明顯出血，止血后轉(zhuǎn)行Ⅱ期碎石，無(wú)氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是外科常見(jiàn)病，發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)。臨床上泌尿系統(tǒng)結(jié)石的處理方法有很多，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)已逐漸被取代，多數(shù)是通過(guò)ESWL和PCNL治療，經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石術(shù)的關(guān)鍵步驟在于手術(shù)通道的建立，目前進(jìn)行介入引導(dǎo)的影像學(xué)設(shè)備包括超聲、DSA、X線(xiàn)、CT、MRI等，超聲作為經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石術(shù)首選引導(dǎo)設(shè)備，它具有定位準(zhǔn)確、無(wú)輻射、方便易行、全程可視等優(yōu)勢(shì)。

應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位穿刺，可以清晰顯示患腎的二維圖像，提供準(zhǔn)確的信息如結(jié)石的部位、數(shù)目、腎臟的結(jié)構(gòu)、積水情況等，以便在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估定位，確定合理的穿刺路徑。在定位穿刺點(diǎn)時(shí)，先用穿刺探頭縱切面掃查確定皮膚穿刺點(diǎn)位置及進(jìn)針角度，以縱斷面掃查定位穿刺更準(zhǔn)確，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）腎的長(zhǎng)軸切面在縱斷面圖像上可以顯示最佳，這有利于對(duì)上、下組腎盞進(jìn)行辨別；（2）縱斷面掃查有助于穿刺角度確定，使穿刺角度適度外展，避開(kāi)腎門(mén)處豐富的血管，以降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。體表穿刺點(diǎn)多位于 11～12 肋間及至 12 肋下一橫指、肩胛下角線(xiàn)至腋后線(xiàn)范圍內(nèi)，以豎脊肌外側(cè)緣至Brodel線(xiàn)內(nèi)側(cè)間的“無(wú)血管”區(qū)內(nèi)最安全。原因主要是結(jié)石因重力關(guān)系多分布于腎中下盞，在上述區(qū)域進(jìn)針時(shí)，穿刺距離最短，可以防止損傷胸膜及腹腔內(nèi)重要臟器，可以保證器械較大的活動(dòng)范圍[6-8]。而適宜的穿刺路徑則要符合穿刺距離最短和兼顧各個(gè)有結(jié)石的腎盞和腎盂輸尿管開(kāi)口的位置。穿刺距離小，穿刺針經(jīng)過(guò)的腎皮質(zhì)少，損傷的血管、周?chē)M織也較少，可以減少大出血的發(fā)生，器械活動(dòng)度大，取石成功率高。雙方面兼顧不但可以使操作者容易進(jìn)行各個(gè)腎盞的結(jié)石碎石、取石，盡量在單一通道將結(jié)石清除干凈。對(duì)于分布范圍廣泛的腎結(jié)石，筆者采取在上述區(qū)域內(nèi)后側(cè)方穿刺患腎后組中、下盞或二者交匯處以建立通道；上盞結(jié)石則采用自下而上的穿刺方式，經(jīng)下盞腎盂抵達(dá)上盞以清除結(jié)石；對(duì)于更為復(fù)雜的病例，在單一通道難以清除干凈結(jié)石時(shí)，可建立雙通道來(lái)操作。

穿刺前應(yīng)開(kāi)啟彩色多普勒，盡量避開(kāi)粗大血管；應(yīng)在患者平穩(wěn)呼吸時(shí)進(jìn)針，避免深呼吸時(shí)穿入；穿刺針先于穿刺點(diǎn)破皮，再調(diào)整角度穿入，進(jìn)針過(guò)程最好緩慢連續(xù)，這樣利于顯示針道；在穿刺進(jìn)針時(shí)，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)穿刺針道調(diào)整進(jìn)針角度，對(duì)于腎臟位置旋轉(zhuǎn)異常的患者，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度。臨床實(shí)際操作中，應(yīng)嚴(yán)格遵循一下路徑穿刺進(jìn)針：表皮及皮下組織→腎皮質(zhì)→腎盞頸寬大的積水腎盞縱軸→腎盂積水中央→結(jié)石所在腎盞或結(jié)石，切勿直接穿刺腎盂，通常選擇中盞作為最終穿刺目標(biāo)腎盞，同時(shí)兼顧上、下腎盞及輸尿管開(kāi)口探查。見(jiàn)尿液才能置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎臟是否逃逸，相應(yīng)調(diào)整擴(kuò)張器進(jìn)入深度。

本研究中 58 例患者均 1 次穿刺成功，結(jié)石總清除率達(dá) 94.8%，本研究中所使用的是帶 0 度角穿刺支架的專(zhuān)用穿刺探頭，相對(duì)較易固定穿刺，本研究還總結(jié)了腎穿刺活檢術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，有較深厚的介入操作底蘊(yùn)，故在手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)明顯出血及其他并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立通道會(huì)隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展、操作者技術(shù)的日漸成熟和碎石手段的不斷完善而更為安全迅捷，使得患者創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥減少、結(jié)石清除率更高。

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