楊雪冰 周鵬 李泉水 鄧水平 程建利 常江平
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)改善了傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎取石術(shù),以其取石管徑小[1]、術(shù)后出血少、患者痛苦小、創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)勢(shì)在臨床上逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)等傳統(tǒng)治療方法[2]。但PCNL需要多次操作才能取凈結(jié)石[3],而鈥激光是以瞬間產(chǎn)生高能量所產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生熱化學(xué)反應(yīng),促使結(jié)石周圍的關(guān)注液汽化而破碎結(jié)石[4]。大功率鈥激光可以在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石粉碎,而且粉碎后的碎石塊體積小,多呈粉末狀,這一特點(diǎn)較好地解決了PCNL通道直徑小的問(wèn)題。此外,鈥激光的組織穿透力<0.5 mm,有良好的止血作用,對(duì)黏膜損傷小,其熱輻射還具有抗菌作用,因此其更安全且有效。筆者選取 2011年9月-2012年12月深圳市第二人民醫(yī)院收治的 58 例較復(fù)雜的上尿路結(jié)石患者,術(shù)前通過(guò)超聲探查結(jié)石的部位、數(shù)量及分布特點(diǎn),確定合理的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑,然后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立通道,經(jīng)通道于輸尿管鏡下行Ⅰ、Ⅱ期氣壓彈道碎石術(shù),取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組 58 例(男 38 例,女 20 例)患者,年齡 26~64 歲,平均 49.5 歲,37 例多發(fā),12 例單發(fā)(質(zhì)硬,直徑>3 cm),9 例鹿角狀結(jié)石;其中 41 例為腎結(jié)石,7 例為輸尿管上段結(jié)石,10 例為腎盞并輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石直徑 2.3~5.9 cm。其中并發(fā)腎積水 50 例,無(wú)腎積水 8 例,3 例既往有同側(cè)開(kāi)放手術(shù)病史。術(shù)前均行常規(guī)檢查,無(wú)手術(shù)禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 器械 采用德國(guó)生產(chǎn)的Wolf F8/9.8 輸尿管鏡、國(guó)產(chǎn)鈥激光碎石機(jī)及百勝Esaote My Lab 30 CV 型便攜彩超儀,CAB411 A探頭,頻率為 3.5 MHz。18 G 20 cm腎穿刺套管針。Amplatz腎筋膜擴(kuò)張器及鏡鞘,規(guī)格為 6~16 F。Boston 0.035"斑馬導(dǎo)絲。
1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉,先取截石位,對(duì)患側(cè)進(jìn)行輸尿管逆行插管并留置輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位,腹部墊高并調(diào)整手術(shù)床角度,盡量使腰背成一直線。
將無(wú)菌耦合劑涂于探頭,然后套上無(wú)菌腔鏡塑料護(hù)套,以生理鹽水作為超聲傳導(dǎo)介質(zhì)置于套外進(jìn)行探查定位。在腰背部進(jìn)行縱橫掃查患腎,明確了解腎結(jié)石數(shù)量及部位,腎盂有無(wú)積水及程度、腎盂輸尿管開(kāi)口位置。定位時(shí)應(yīng)避開(kāi)胸膜及腸道,橫斷面宜選擇 11~12 肋間至 12 肋下一橫指的范圍,縱斷面上選擇肩胛下角線至腋后線的范圍。為了使腎臟圖像顯示更清晰,可以輕微調(diào)整探頭角度及適度加壓探頭。同時(shí)應(yīng)啟用CDFI,以排除穿刺區(qū)域內(nèi)有大血管分布或血管密集區(qū)域(如圖 1)。最后測(cè)量安全進(jìn)針深度:在穿刺引導(dǎo)線上測(cè)量皮膚表面穿刺點(diǎn)至目標(biāo)腎盞(或結(jié)石)的最大穿刺距離(如圖 2),確保穿刺進(jìn)針和擴(kuò)張通道時(shí)能夠把握安全的進(jìn)針深度。
沿穿刺引導(dǎo)線緩慢連續(xù)進(jìn)針,邊進(jìn)針邊觀察超聲顯示儀上穿刺針頭的位置,把握安全進(jìn)針深度以防穿刺過(guò)度(如圖 3)。腎盂無(wú)積水或積水不夠的患者,可通過(guò)留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行注入無(wú)菌生理鹽水制造人工腎盂積水,然后再行超聲引導(dǎo)下穿刺。
抽出針芯,穿刺成功以尿液自套管流出為準(zhǔn),然后置入斑馬導(dǎo)絲。用尖刀破皮,再通過(guò)筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張通道至 18 F,最后推入 16 F鏡鞘,退出擴(kuò)張器,經(jīng)此通道行PCNL術(shù)。
圖1 穿刺前開(kāi)啟彩色多普勒以排除穿刺范圍內(nèi)有粗大血管的存在
圖2 測(cè)量安全進(jìn)針深度:游標(biāo)所示為進(jìn)針的深度
圖3 穿刺針自腎中盞進(jìn)入,角度為 0°,虛線 1、2 之間為穿刺路徑
本組 58 例患者均一次穿刺成功建立碎石通道,其中 53 例經(jīng)通道行Ⅰ期PCNL、4 例行Ⅱ期取石,1 例于術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)。54 例經(jīng)單通道取石,3 例直徑較大的鹿角形結(jié)石、1 例腎盂輸尿管連接處多發(fā)性結(jié)石患者行雙通道取石成功。50 例行Ⅰ期手術(shù)結(jié)石清除干凈(結(jié)石清除率 86.2%),5 例在l周后經(jīng)通道再行PCNL結(jié)石清除干凈,3 例出現(xiàn)殘留腎結(jié)石轉(zhuǎn)行ESWL治療,結(jié)石總清除率 94.8%,較前有所提高[5]。
本組手術(shù)時(shí)間 43~120 min,平均 80 min,較以前縮短近 40 min[5],術(shù)中出血 50~100 mL。2 例因穿刺或擴(kuò)張通道時(shí)有明顯出血,止血后轉(zhuǎn)行Ⅱ期碎石,無(wú)氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
泌尿系統(tǒng)結(jié)石是外科常見(jiàn)病,發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)。臨床上泌尿系統(tǒng)結(jié)石的處理方法有很多,傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)已逐漸被取代,多數(shù)是通過(guò)ESWL和PCNL治療,經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石術(shù)的關(guān)鍵步驟在于手術(shù)通道的建立,目前進(jìn)行介入引導(dǎo)的影像學(xué)設(shè)備包括超聲、DSA、X線、CT、MRI等,超聲作為經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石術(shù)首選引導(dǎo)設(shè)備,它具有定位準(zhǔn)確、無(wú)輻射、方便易行、全程可視等優(yōu)勢(shì)。
應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位穿刺,可以清晰顯示患腎的二維圖像,提供準(zhǔn)確的信息如結(jié)石的部位、數(shù)目、腎臟的結(jié)構(gòu)、積水情況等,以便在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估定位,確定合理的穿刺路徑。在定位穿刺點(diǎn)時(shí),先用穿刺探頭縱切面掃查確定皮膚穿刺點(diǎn)位置及進(jìn)針角度,以縱斷面掃查定位穿刺更準(zhǔn)確,其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)腎的長(zhǎng)軸切面在縱斷面圖像上可以顯示最佳,這有利于對(duì)上、下組腎盞進(jìn)行辨別;(2)縱斷面掃查有助于穿刺角度確定,使穿刺角度適度外展,避開(kāi)腎門處豐富的血管,以降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。體表穿刺點(diǎn)多位于 11~12 肋間及至 12 肋下一橫指、肩胛下角線至腋后線范圍內(nèi),以豎脊肌外側(cè)緣至Brodel線內(nèi)側(cè)間的“無(wú)血管”區(qū)內(nèi)最安全。原因主要是結(jié)石因重力關(guān)系多分布于腎中下盞,在上述區(qū)域進(jìn)針時(shí),穿刺距離最短,可以防止損傷胸膜及腹腔內(nèi)重要臟器,可以保證器械較大的活動(dòng)范圍[6-8]。而適宜的穿刺路徑則要符合穿刺距離最短和兼顧各個(gè)有結(jié)石的腎盞和腎盂輸尿管開(kāi)口的位置。穿刺距離小,穿刺針經(jīng)過(guò)的腎皮質(zhì)少,損傷的血管、周圍組織也較少,可以減少大出血的發(fā)生,器械活動(dòng)度大,取石成功率高。雙方面兼顧不但可以使操作者容易進(jìn)行各個(gè)腎盞的結(jié)石碎石、取石,盡量在單一通道將結(jié)石清除干凈。對(duì)于分布范圍廣泛的腎結(jié)石,筆者采取在上述區(qū)域內(nèi)后側(cè)方穿刺患腎后組中、下盞或二者交匯處以建立通道;上盞結(jié)石則采用自下而上的穿刺方式,經(jīng)下盞腎盂抵達(dá)上盞以清除結(jié)石;對(duì)于更為復(fù)雜的病例,在單一通道難以清除干凈結(jié)石時(shí),可建立雙通道來(lái)操作。
穿刺前應(yīng)開(kāi)啟彩色多普勒,盡量避開(kāi)粗大血管;應(yīng)在患者平穩(wěn)呼吸時(shí)進(jìn)針,避免深呼吸時(shí)穿入;穿刺針先于穿刺點(diǎn)破皮,再調(diào)整角度穿入,進(jìn)針過(guò)程最好緩慢連續(xù),這樣利于顯示針道;在穿刺進(jìn)針時(shí),應(yīng)隨時(shí)根據(jù)穿刺針道調(diào)整進(jìn)針角度,對(duì)于腎臟位置旋轉(zhuǎn)異常的患者,可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度。臨床實(shí)際操作中,應(yīng)嚴(yán)格遵循一下路徑穿刺進(jìn)針:表皮及皮下組織→腎皮質(zhì)→腎盞頸寬大的積水腎盞縱軸→腎盂積水中央→結(jié)石所在腎盞或結(jié)石,切勿直接穿刺腎盂,通常選擇中盞作為最終穿刺目標(biāo)腎盞,同時(shí)兼顧上、下腎盞及輸尿管開(kāi)口探查。見(jiàn)尿液才能置入導(dǎo)絲,擴(kuò)張通道時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎臟是否逃逸,相應(yīng)調(diào)整擴(kuò)張器進(jìn)入深度。
本研究中 58 例患者均 1 次穿刺成功,結(jié)石總清除率達(dá) 94.8%,本研究中所使用的是帶 0 度角穿刺支架的專用穿刺探頭,相對(duì)較易固定穿刺,本研究還總結(jié)了腎穿刺活檢術(shù)的經(jīng)驗(yàn),有較深厚的介入操作底蘊(yùn),故在手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)明顯出血及其他并發(fā)癥。
綜上所述,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立通道會(huì)隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展、操作者技術(shù)的日漸成熟和碎石手段的不斷完善而更為安全迅捷,使得患者創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥減少、結(jié)石清除率更高。
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