邱永升

Nuss手術(shù)不需切除肋軟骨或胸骨，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能長(zhǎng)期保持胸部伸展性、柔韌性和彈性[1-2]，但其術(shù)后麻醉蘇醒期的疼痛、煩躁需要我們的關(guān)注[3]。右美托咪啶為高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用，呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率較低，根據(jù)藥理特性我們將其用到Nuss手術(shù)中，觀察患兒在麻醉蘇醒期疼痛、煩躁情況及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇接受Nuss手術(shù)的 60 例患兒為觀察對(duì)象，均為初次手術(shù)，年齡 3～10 歲，ASAI～I(xiàn)I級(jí),其中，男 48 例,女 12 例，術(shù)前均取得患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人的書面知情同意書，隨機(jī)分為右美托嘧啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）組（D組）和生理鹽水組（N組），排除對(duì)α2激動(dòng)劑過(guò)敏，患有慢性疼痛、精神疾病，近期使用過(guò)α2激動(dòng)劑、抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的患兒。

1.2 麻醉方法 麻醉前所有患兒均不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，入室后連接PHILIPS IntelliVue MP70 監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2、BIS。采用 8%的七氟烷(5 L·min-1)吸入誘導(dǎo),待患兒意識(shí)消失后,開通靜脈通路，靜脈推注瑞芬太尼 2 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨 0.15 mg·kg-1,D組給予右美托嘧啶 1 μg·kg-1（藥物濃度 0.5 μg·mL-1，注射時(shí)間大于 10 min），待BIS為 60 時(shí)行氣管插管。術(shù)中右美托嘧啶維持速度為 0.2 μg·kg-1·h-1，手術(shù)結(jié)束前 5 min停止輸注；N組靜注生理鹽水，輸注速度與D組相同。術(shù)中吸入七氟烷，靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉，使BIS維持在 40～60。手術(shù)結(jié)束后所有患兒均拔管，接鎮(zhèn)痛泵送入恢復(fù)室觀察 2 h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 由另一位不知道實(shí)驗(yàn)?zāi)康牡穆樽磲t(yī)師記錄患兒的手術(shù)時(shí)間，停藥至清醒時(shí)間，右美托嘧啶（生理鹽水）注入前(T1)、注射后 5 min(T2)、10 min(T3)、患兒清醒時(shí)(T4)、拔管后 1 min(T5)、拔管后 10 min(T6)、拔管后 30 min(T7)的MAP、HR、SpO2及煩躁評(píng)分；記錄躁動(dòng)時(shí)間大于 10 min的發(fā)生率；記錄所有患兒需要給予PCA的次數(shù)。

1.4 煩躁評(píng)分 安靜、合作、無(wú)躁動(dòng)為 1 分；焦慮、激動(dòng)，但可配合為 2 分；輕度躁動(dòng)，哭鬧為 3 分；嚴(yán)重躁動(dòng)，定向力障礙，不能合作為 4 分?！? 分認(rèn)為無(wú)躁動(dòng)，≥3 分認(rèn)為有躁動(dòng)[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、停藥至清醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

D組與N組比較，D組T4～T6時(shí)MAP明顯降低，HR明顯減慢（P<0.05）；N組T6時(shí)HR明顯快于D組（P<0.05）。

D組 4 例（13%）有躁動(dòng)、N組 21 例（70%）有躁動(dòng)，可見，N組明顯高于D組（P<0.01），N組躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間大于 10 min6 例（20%），D組 0 例，可見，N組明顯高于D組（P<0.01）,N組所需要PCA次數(shù)明顯高于D組（P<0.01）。

3 討論

漏斗胸是小兒最常見的先天性胸廓畸形，約占小兒胸壁畸形的 90%以上。Nuss手術(shù)是一種簡(jiǎn)單易行的治療漏斗胸的新型微創(chuàng)矯治手術(shù),切口小而隱蔽,無(wú)需截骨,保持了胸廊的完整性和穩(wěn)定性,而且復(fù)發(fā)率低[4]。目前國(guó)內(nèi)外已逐漸推廣，但術(shù)后麻醉蘇醒期的疼痛、躁動(dòng)往往較嚴(yán)重[5]，可能會(huì)導(dǎo)致患兒身上各種管道及監(jiān)護(hù)探頭的脫落、Nuss支撐架移位、獲得性脊柱側(cè)彎甚至骨折等意外，給患兒和家長(zhǎng)帶來(lái)困擾。右美托咪啶是新型高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等性能，已廣泛用于術(shù)前用藥、全麻輔助藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛等諸多臨床實(shí)踐，近年來(lái)其在小兒麻醉方面的應(yīng)用受到越來(lái)越多人的重視，我們根據(jù)該藥的藥理特性將其用于預(yù)防Nuss手術(shù)麻醉蘇醒期疼痛、躁動(dòng)的研究，取得了較為滿意的效果。

右美托咪啶通過(guò)興奮藍(lán)斑核內(nèi)的α2A腎上腺素能受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用[6]，其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質(zhì)，鎮(zhèn)靜效果也不需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)，因此，右美托咪啶產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，稱為合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)：患者被有效的鎮(zhèn)靜，同時(shí)又容易被喚醒，喚醒刺激一旦撤除，患者又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)[7-9]，在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，D組患兒麻醉蘇醒期BIS值處于 70～80，當(dāng)呼喚其姓名時(shí)，BIS值即刻達(dá)到 95 以上，并可與醫(yī)生進(jìn)行語(yǔ)言交流。Nuss手術(shù)對(duì)胸骨肋骨重新塑型，故而術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的術(shù)區(qū)疼痛，而右美托咪啶有明顯的鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，明顯減少后者的用量[10]，減輕后者引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)。Chrysostomou等[11]也認(rèn)為，右美托咪啶用于心胸外科手術(shù)患兒可獲得輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),83%患兒中度疼痛緩解，這與我們的研究結(jié)果相似。近年來(lái)，前瞻性隨機(jī)研究也證實(shí)了右美托咪啶在嬰兒和兒童中鎮(zhèn)靜的有效性，Tobias等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶 0.25 μg·k-·h-1和咪達(dá)唑侖 0.22 mg·kg-1·h-1效果相當(dāng)，并可以顯著減少嗎啡用量。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，D組患兒術(shù)后需要阿片類藥物劑量較N組明顯減少。Schmidt等[13]將 60 名學(xué)齡兒童隨機(jī)術(shù)前應(yīng)用咪唑安定 0.5 mg·kg-1、可樂定 4 μg·kg-1或右美托咪啶 1 μg·kg-1，觀察對(duì)小兒術(shù)后疼痛和焦慮的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定組的疼痛評(píng)分要優(yōu)于咪唑安定組。我們將右美托咪定應(yīng)用到Nuss手術(shù)中，觀察D組與對(duì)照組的臨床效果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以起到緩解蘇醒期疼痛、煩躁的作用。

右美托咪啶作為全麻輔助藥，其獨(dú)特的抗交感活性，可大大降低傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果也顯示，右美托咪定可以有效減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，Buck等[14]將右美托咪啶用于平均年齡在 5 歲的小兒能有效鎮(zhèn)靜，且心血管不良反應(yīng)輕微,Smania等[15]也認(rèn)為右美托咪啶組能安全有效抑制傷害性刺激所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕應(yīng)激反應(yīng)，這與我們研究的結(jié)果一致。

綜上所述，在小兒Nuss手術(shù)麻醉蘇醒期應(yīng)用右美托咪啶可以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮，明顯減少麻醉后疼痛、躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)變化，且不增加不良反應(yīng)。

[1]Nuss D.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].Pediatr Surg,1998，33(4):545-552.

[2]Hebra A.Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum:review of 251 cases[J].Pediatr Surg,2000,35(2):252-258.

[3]Nuss D.Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum[J].Semin Pediatr Surg,2008,17(3):209-217.

[4]陳勇,張志剛,李斌飛.小兒Nuss手術(shù)麻醉中的氣道管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(18):58.

[5]Aono J,Ueda W, Mamiya K,et a1.Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys[J].Anesthesiology,1997,87(6):1298-1300.

[6]Bhana NL,Goa KL.Dexmedetomidine[J].Drugs,2000,59(2):263-270.

[7]Martin E,Ramsay G,Mantz J,et a1.The role of the α2-adrenoceptor agonist dexme-detomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].J Intensive Care Med,2003,18(1):29-41.

[8]Nelson LE,Lu J,Guo T,et al.The α2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology,2003,98(2):428-436.

[9]Doze VA,Chen BX,Maze M.Dexmedetomidine produces a hypnoticanesthetic action in rats via activation of central alpha-2 adrenoceptors[J].Anesthesiology,1989,71(1):75-79.

[10]Arain SR,Ruehlow RM,Uhrich TD,et a1.The efficacy of dexmedetomidine versus morphine for postopertive analgesia after major inpatient surgery[J].Anesth Analg,2004,98(1):153-158.

[11]Chrysostomou C,Zeballos T.Use of dexmedetomidine in a pediatric heart transplant patient[J].Pediatr Cardiol,2005,26(5):651-654.

[12]Tobias JD,Berkenbosch JW.Sedation during mechanical ventilation in infants and children:Dexmedetomidine vs midazolam[J].South Med J,2004,97(5):451-455.

[13]Schmidt AP，Valinetti EA，Bertacchi MF，et al.Effects of preanesthetic administration of midazolam,clonidine,or dexmedetomidine on postoperative pain and anxiety in children[J].Pediatric Anesthesia,2007,17(7):667-674.

[14]Buck ML,Willson DF.Use of dexmedetomidine in the Pediatric Intensive Care Unit[J].Pharmacotherapy,2008,28(1):51-57.

[15]Smania MC,Piva JP,Garcia PC.Dexmedetomidine in anesthesia of children submitted to videolaparoscopic appendectomy:a double-blind,randomized and placebo-controlled study[J].Rev Assoc Med Bras,2008,54(4):308-313.