邱永升

Nuss手術(shù)不需切除肋軟骨或胸骨，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能長期保持胸部伸展性、柔韌性和彈性[1-2]，但其術(shù)后麻醉蘇醒期的疼痛、煩躁需要我們的關(guān)注[3]。右美托咪啶為高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用，呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率較低，根據(jù)藥理特性我們將其用到Nuss手術(shù)中，觀察患兒在麻醉蘇醒期疼痛、煩躁情況及血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇接受Nuss手術(shù)的 60 例患兒為觀察對象，均為初次手術(shù)，年齡 3～10 歲，ASAI～II級,其中，男 48 例,女 12 例，術(shù)前均取得患兒父母或法定監(jiān)護人的書面知情同意書，隨機分為右美托嘧啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20090248）組（D組）和生理鹽水組（N組），排除對α2激動劑過敏，患有慢性疼痛、精神疾病，近期使用過α2激動劑、抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的患兒。

1.2 麻醉方法 麻醉前所有患兒均不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，入室后連接PHILIPS IntelliVue MP70 監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2、BIS。采用 8%的七氟烷(5 L·min-1)吸入誘導(dǎo),待患兒意識消失后,開通靜脈通路，靜脈推注瑞芬太尼 2 μg·kg-1、順式阿曲庫銨 0.15 mg·kg-1,D組給予右美托嘧啶 1 μg·kg-1（藥物濃度 0.5 μg·mL-1，注射時間大于 10 min），待BIS為 60 時行氣管插管。術(shù)中右美托嘧啶維持速度為 0.2 μg·kg-1·h-1，手術(shù)結(jié)束前 5 min停止輸注；N組靜注生理鹽水，輸注速度與D組相同。術(shù)中吸入七氟烷，靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉，使BIS維持在 40～60。手術(shù)結(jié)束后所有患兒均拔管，接鎮(zhèn)痛泵送入恢復(fù)室觀察 2 h。

1.3 監(jiān)測指標 由另一位不知道實驗?zāi)康牡穆樽磲t(yī)師記錄患兒的手術(shù)時間，停藥至清醒時間，右美托嘧啶（生理鹽水）注入前(T1)、注射后 5 min(T2)、10 min(T3)、患兒清醒時(T4)、拔管后 1 min(T5)、拔管后 10 min(T6)、拔管后 30 min(T7)的MAP、HR、SpO2及煩躁評分；記錄躁動時間大于 10 min的發(fā)生率；記錄所有患兒需要給予PCA的次數(shù)。

1.4 煩躁評分 安靜、合作、無躁動為 1 分；焦慮、激動，但可配合為 2 分；輕度躁動，哭鬧為 3 分；嚴重躁動，定向力障礙，不能合作為 4 分?！? 分認為無躁動，≥3 分認為有躁動[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件分析,計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示,組間比較采用t檢驗。組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、體重、手術(shù)時間、停藥至清醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

D組與N組比較，D組T4～T6時MAP明顯降低，HR明顯減慢（P<0.05）；N組T6時HR明顯快于D組（P<0.05）。

D組 4 例（13%）有躁動、N組 21 例（70%）有躁動，可見，N組明顯高于D組（P<0.01），N組躁動持續(xù)時間大于 10 min6 例（20%），D組 0 例，可見，N組明顯高于D組（P<0.01）,N組所需要PCA次數(shù)明顯高于D組（P<0.01）。

3 討論

漏斗胸是小兒最常見的先天性胸廓畸形，約占小兒胸壁畸形的 90%以上。Nuss手術(shù)是一種簡單易行的治療漏斗胸的新型微創(chuàng)矯治手術(shù),切口小而隱蔽,無需截骨,保持了胸廊的完整性和穩(wěn)定性,而且復(fù)發(fā)率低[4]。目前國內(nèi)外已逐漸推廣，但術(shù)后麻醉蘇醒期的疼痛、躁動往往較嚴重[5]，可能會導(dǎo)致患兒身上各種管道及監(jiān)護探頭的脫落、Nuss支撐架移位、獲得性脊柱側(cè)彎甚至骨折等意外，給患兒和家長帶來困擾。右美托咪啶是新型高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等性能，已廣泛用于術(shù)前用藥、全麻輔助藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛等諸多臨床實踐，近年來其在小兒麻醉方面的應(yīng)用受到越來越多人的重視，我們根據(jù)該藥的藥理特性將其用于預(yù)防Nuss手術(shù)麻醉蘇醒期疼痛、躁動的研究，取得了較為滿意的效果。

右美托咪啶通過興奮藍斑核內(nèi)的α2A腎上腺素能受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用[6]，其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質(zhì)，鎮(zhèn)靜效果也不需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)，因此，右美托咪啶產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，稱為合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)：患者被有效的鎮(zhèn)靜，同時又容易被喚醒，喚醒刺激一旦撤除，患者又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)[7-9]，在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，D組患兒麻醉蘇醒期BIS值處于 70～80，當呼喚其姓名時，BIS值即刻達到 95 以上，并可與醫(yī)生進行語言交流。Nuss手術(shù)對胸骨肋骨重新塑型，故而術(shù)后會出現(xiàn)較嚴重的術(shù)區(qū)疼痛，而右美托咪啶有明顯的鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，明顯減少后者的用量[10]，減輕后者引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)。Chrysostomou等[11]也認為，右美托咪啶用于心胸外科手術(shù)患兒可獲得輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),83%患兒中度疼痛緩解，這與我們的研究結(jié)果相似。近年來，前瞻性隨機研究也證實了右美托咪啶在嬰兒和兒童中鎮(zhèn)靜的有效性，Tobias等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶 0.25 μg·k-·h-1和咪達唑侖 0.22 mg·kg-1·h-1效果相當，并可以顯著減少嗎啡用量。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，D組患兒術(shù)后需要阿片類藥物劑量較N組明顯減少。Schmidt等[13]將 60 名學(xué)齡兒童隨機術(shù)前應(yīng)用咪唑安定 0.5 mg·kg-1、可樂定 4 μg·kg-1或右美托咪啶 1 μg·kg-1，觀察對小兒術(shù)后疼痛和焦慮的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定組的疼痛評分要優(yōu)于咪唑安定組。我們將右美托咪定應(yīng)用到Nuss手術(shù)中，觀察D組與對照組的臨床效果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以起到緩解蘇醒期疼痛、煩躁的作用。

右美托咪啶作為全麻輔助藥，其獨特的抗交感活性，可大大降低傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果也顯示，右美托咪定可以有效減少血流動力學(xué)的波動，Buck等[14]將右美托咪啶用于平均年齡在 5 歲的小兒能有效鎮(zhèn)靜，且心血管不良反應(yīng)輕微,Smania等[15]也認為右美托咪啶組能安全有效抑制傷害性刺激所引起的血流動力學(xué)改變，減輕應(yīng)激反應(yīng)，這與我們研究的結(jié)果一致。

綜上所述，在小兒Nuss手術(shù)麻醉蘇醒期應(yīng)用右美托咪啶可以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮，明顯減少麻醉后疼痛、躁動及血流動力學(xué)變化，且不增加不良反應(yīng)。

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