王東紅，辛怡君

(蘭州市安寧區(qū)萬(wàn)里醫(yī)院，蘭州 730030)

近年意外妊娠的發(fā)生逐年增加，尤其是未婚先孕甚至未成年懷孕者呈現(xiàn)上升的態(tài)勢(shì)，使流產(chǎn)成為普遍選擇。但是，藥物流產(chǎn)僅適用于孕期不超過(guò)49 d的孕婦［1］。故人工引流的應(yīng)用較廣泛。而在無(wú)痛人流手術(shù)中，麻醉方法種類繁多、配方不一，各有利弊。本課題是通過(guò)臨床研究，將幾種麻醉方法進(jìn)行比較，以期探討改進(jìn)無(wú)痛人流的麻醉方案，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院2010年1月至2012年1月意外妊娠，選擇進(jìn)行無(wú)痛人流手術(shù)的患者200例。年齡范圍在17～42歲，孕期38～63 d，孕次產(chǎn)次不限。均無(wú)嚴(yán)重合并癥，術(shù)前均通過(guò)常規(guī)檢查，包括凝血時(shí)間、傳染病相關(guān)化驗(yàn)、血常規(guī)及心電圖，B型超聲確認(rèn)宮內(nèi)妊娠。

1.2 方法 所有患者要求禁食6 h，禁飲4 h，入室后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、氧飽和度，開放靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧。200例患者隨機(jī)分為4組，每組50人。A組(丙泊酚組):靜脈推入2 mg/kg丙泊酚;B組(丙泊酚+芬太尼組):先靜脈推入0.05 mg芬太尼，然后推入2 mg/kg丙泊酚;C組(丙泊酚+米索前列醇組)，術(shù)前2 h陰道后穹放置米索前列醇400 μg，手術(shù)開始時(shí)給予2 mg/kg丙泊酚;D組(丙泊酚+芬太尼+米索前列醇組)，術(shù)前2 h陰道后穹放置米索前列醇400 μg，手術(shù)開始時(shí)先給予0.05 mg芬太尼和2 mg/kg丙泊酚。4組均待患者入睡后開始行負(fù)壓吸宮術(shù)，由同一人操作，術(shù)中體動(dòng)時(shí)追加0.5 mg/kg丙泊酚，氧飽和度低于90%后持續(xù)1 min或有呼吸抑制時(shí)面罩加壓給氧，心率低于50次/min，給阿托品0.5 mg，若收縮壓低于80 mmHg，給麻黃素10～15 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 血壓、脈搏、氧飽和度，分別在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后記錄平均值。其中血壓以平均動(dòng)脈壓表示(舒張壓+1/3脈壓差)。宮頸松弛度:顯效:宮口明顯擴(kuò)張，術(shù)中無(wú)需使用宮頸擴(kuò)張器(可以順利通過(guò)7號(hào)宮頸擴(kuò)張器為標(biāo)準(zhǔn));有效:宮頸口擴(kuò)張稍差，需使用≥6號(hào)宮頸擴(kuò)張器;無(wú)效:宮頸口無(wú)擴(kuò)張，宮頸無(wú)軟化，需逐號(hào)擴(kuò)張宮頸。手術(shù)時(shí)間記錄:開始擴(kuò)宮到手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間。離院時(shí)間:患者手術(shù)結(jié)束到離開醫(yī)院時(shí)間?；颊邼M意度:患者清醒后，通過(guò)問(wèn)卷形式調(diào)查包括術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣可接受程度、術(shù)中睡眠及知曉情況、疼痛情況(術(shù)中或術(shù)后疼痛)、舒適度及費(fèi)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組患者一般情況(表1):年齡、體質(zhì)量、產(chǎn)次、孕次、孕天無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)時(shí)間A組和B組、C組和D之間沒(méi)差別(P＞0.05)，而 A、B兩組和C、D組比較有明顯的區(qū)別(P＜0.01)，異丙酚使用量各組之間均有差別(P＜0.01)，A組用量最多，D組用量最少，出血量、離院時(shí)間4組間無(wú)明顯變化(P＞0.05)(表2);血壓、脈搏、氧飽和度各組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯變化(P＞0.05)(表3);宮頸松弛度C、D組明顯優(yōu)于A、B組，術(shù)后滿意度調(diào)查術(shù)前準(zhǔn)備C、D組稍顯繁瑣(各占12%和8%)，舒適度C、D組明顯優(yōu)于其他兩組(分別占84%和94%)，4組無(wú)一例術(shù)中知曉(表4);人流綜合征A組發(fā)生2例，其余3組無(wú)1例發(fā)生。

表1 年齡、體質(zhì)量、產(chǎn)次、孕次、孕天情況

表2 手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、出血量、離院時(shí)間

表3 血壓、脈搏、氧飽和度各組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后變化

表4 宮頸擴(kuò)張情況、滿意度調(diào)查

3 討論

無(wú)痛人工流產(chǎn)屬于門診短小手術(shù)，所以要求麻醉效果確切、恢復(fù)快、副作用小。丙泊酚(Propofol)是一種烷基酚類短效靜脈麻醉藥，具有起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉復(fù)蘇快、體內(nèi)無(wú)毒性蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)。早在1993年董振明等［2］就將丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)，認(rèn)為丙泊酚靜脈注射給藥用于人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉，入睡較快，蘇醒也快，蘇醒后對(duì)手術(shù)無(wú)記憶，并且未再出現(xiàn)嗜睡及其它嚴(yán)重的不良反應(yīng)。近年來(lái)丙泊酚作為無(wú)痛人流手術(shù)常規(guī)靜脈麻醉藥物廣泛應(yīng)用于臨床。但是，其鎮(zhèn)痛作用微弱，單藥應(yīng)用于人工流產(chǎn)所需的用藥劑量比較大，副作用相應(yīng)增加，聯(lián)合用藥方案是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。周榮向［3］從無(wú)痛人流鎮(zhèn)痛方法方面做了綜述，主要有靜脈麻醉鎮(zhèn)痛、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛、局部麻醉鎮(zhèn)痛、骸管麻醉鎮(zhèn)痛、口服藥物鎮(zhèn)痛和物理方法鎮(zhèn)痛等。但是這些方法各有利弊。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于意外妊娠發(fā)生率不斷增加，年輕化以及無(wú)陰道分娩史的患者比例逐年增加，致使在手術(shù)操作過(guò)程中，宮頸擴(kuò)張成為手術(shù)刺激最大、患者最痛苦以及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的環(huán)節(jié)，甚至關(guān)系到手術(shù)的成敗和并發(fā)癥發(fā)生與否的關(guān)鍵。

米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1(PGE1)類似物，目前廣泛應(yīng)用于藥物流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)和足月引產(chǎn)中。臨床資料業(yè)已表明，米索前列醇應(yīng)用于早期人工流產(chǎn)對(duì)宮頸擴(kuò)張有效。李晨霞等［4］對(duì)米索前列醇在人工流產(chǎn)中的給藥途徑及劑量做了研究，結(jié)果表明400 ug米索前列醇陰道用藥可作為人工流產(chǎn)前宮頸擴(kuò)張的最佳有效劑量和理想給藥途徑。

本研究表明，人流術(shù)前2 h，陰道后穹放置400 μg米索前列醇，宮頸軟化和擴(kuò)張有效率達(dá)98%。C、D兩組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，比不用米索前列醇組提前1.5 min以上，說(shuō)明擴(kuò)張宮頸是人流手術(shù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，也是并發(fā)癥發(fā)生與否和手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在，這和臨床工作實(shí)際是相符的;另外，術(shù)前輔以米索前列醇，使異丙酚用量明顯減少，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，患者滿意度高。

綜上所述，人流術(shù)前2 h，陰道后穹放置400 μg米索前列醇，在靜脈給予芬太尼0.05 mg、丙泊酚2 mg/kg行無(wú)痛人流術(shù)，操作可行性強(qiáng)、費(fèi)用低廉、安全性高、患者滿意度高，是較好的人流麻醉方案，值得在臨床上推廣。

［1］樂(lè) 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.人民衛(wèi)生出版社，2004，397-401.

［2］董振明，馬 青，曹 陽(yáng)，等.異丙酚在人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉中的應(yīng)用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1995，15(1):43.

［3］周榮向，陳洪貴.無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，12(4):251-253.

［4］李晨霞，張志敏，金 玲，等.不同劑量米索前列醇口服和陰道給藥對(duì)宮頸擴(kuò)張的觀察［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2002，10(12):748-750.