楊繼芳,黃振梅,李網(wǎng)娣
(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院肺結(jié)核科,江蘇揚(yáng)州,225125)
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核科常見病,是胸膜被結(jié)核桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)的胸膜炎癥,臨床表現(xiàn)多為胸腔積液,約占滲出性胸腔積液的54.8%[1]。在治療方面,除了正規(guī)抗結(jié)核治療外,積極引流也極為重要。以往多反復(fù)穿刺、間斷抽放胸水,患者痛苦多,感染概率高,且胸腔穿刺抽液過程亦可出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、復(fù)張后肺水腫、氣胸等問題,更加浪費(fèi)醫(yī)療資源,有些患者更因全身情況較差,不能耐受長(zhǎng)時(shí)間抽液,胸腔積液不能盡早、盡快抽出,從而形成胸膜肥厚、粘連、包裹甚至膿胸等并發(fā)癥[2]。近年來,本科開始采用胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管對(duì)中、大量胸腔積液患者予以引流治療,取得良好的效果,現(xiàn)將其療效觀察及護(hù)理方法報(bào)道如下。
2009年1月—2011年8月本科共收治結(jié)核性胸腔積液患者60例,術(shù)前均經(jīng)B超及X線檢查確診為中等量至大量胸腔積液。其中男32例,女28例 ,年齡18~78歲,將患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
治療組行胸腔閉式引流術(shù):經(jīng)B超定位,多以腋后線第6~8肋間為進(jìn)針點(diǎn),在彎頭鋼絲的引導(dǎo)下,將中心靜脈導(dǎo)管(佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限公司制造)置入胸腔約11~15 cm,行妥善固定后接上引流袋,可用肝素帽封管,每天根據(jù)患者情況引流胸水2~3次,總量500~800 mL,直至胸腔B超檢查無胸水后拔管。對(duì)照組行胸腔穿刺抽液:使用一次性無菌胸腔穿刺包,每次在B超定位點(diǎn)抽液,每周2~3次,每次抽水<1000mL[3]。1周及1個(gè)月后分別復(fù)查胸片、胸腔B超。密切觀察2組患者癥狀改善情況、胸腔積液消失時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。
綜合療效判斷(根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1996年8月印發(fā)的疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)判定):治愈,指臨床癥狀消失,胸腔積液消失;好轉(zhuǎn),指臨床癥狀好轉(zhuǎn),胸腔積液減少>50%;無效,指癥狀無明顯改善,胸腔積液減少不到50%。
胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn)[4]:治療組以引流管不再引流出液體,夾閉引流管觀察48 h,B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn);對(duì)照組以最后1次抽液后48 h,B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn)。
胸膜肥厚標(biāo)準(zhǔn)[5]:以最后1次引流或抽液后1個(gè)月壁層胸膜最厚處>5 mm為標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)照組與治療組的綜合療效、治療情況、并發(fā)癥等比較見表1和表2。表格顯示,治療組總有效率、臨床癥狀改善情況明顯好于對(duì)照組,同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 2組綜合療效比較 例
表2 2組治療情況及并發(fā)癥比較(±s)
表2 2組治療情況及并發(fā)癥比較(±s)
?
術(shù)前責(zé)任護(hù)士首先應(yīng)安慰患者,進(jìn)行心理疏導(dǎo),必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生使用藥物減輕患者劇烈咳嗽及焦慮恐懼等癥狀。具體內(nèi)容包括[6]:介紹胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液的相關(guān)優(yōu)點(diǎn)、插管的必要性和療效及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng),簡(jiǎn)單介紹手術(shù)操作過程、患者術(shù)中配合及注意事項(xiàng)。告知患者及家屬術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及術(shù)后并發(fā)癥,向患者及家屬說明采用中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液是十分有效的方法,具有創(chuàng)傷性小、胸腔注藥方便、不易感染、不影響輕度活動(dòng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),及早進(jìn)行引流治療對(duì)呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀有顯著、快速的改善作用,并且能夠提高胸腔積液的治愈率,從而打消患者的顧慮,使患者能夠積極配合手術(shù)。同時(shí)給予患者關(guān)心和同情,與其建立良好的護(hù)患關(guān)系,尊重患者的人格,理解患者的痛苦和顧慮,取得患者的信任。
協(xié)助患者反坐于靠背椅上,雙手平放椅背上,暴露背部。告知患者胸腔穿刺時(shí)保持穿刺體位,不要隨意變動(dòng)體位,并避免咳嗽及深呼吸,以免損傷胸膜或肺組織。術(shù)中做好生命體征的監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察患者的呼吸、脈搏、面色、意識(shí)[7],告知患者有異常感覺時(shí)可舉手示意。常規(guī)消毒,鋪無菌洞巾,局部麻醉,配合醫(yī)生將中心靜脈導(dǎo)管前端插入胸腔積液處,尾端在體外連接一次性引流袋。胸腔插管處以敷貼膜粘貼平整,貼膜外的導(dǎo)管盤曲1圈后用膠布固定。抽吸或插管時(shí),若患者突覺頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼,提示患者可能出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”[8],應(yīng)立即停止操作。應(yīng)用親切、藹的語言分散患者注意力,減輕其恐懼心理,做好插管過程中的配合,確保置管術(shù)的順利實(shí)施。同時(shí)將搶救藥品、器械準(zhǔn)備妥當(dāng),做好氣胸、虛脫、昏厥等意外并發(fā)癥的急救護(hù)理。
術(shù)后應(yīng)觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫、面色、意識(shí)、胸痛情況,并密切觀察引流是否通暢以及引流液的量、顏色、性狀,注意引流速度不宜過快,速度以不超過50 mL/min為宜[9],第1次放液量應(yīng)不超過1 000 mL,以防發(fā)生復(fù)張性肺水腫[10]?;颊叱霈F(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、心悸等癥狀時(shí),應(yīng)減慢或停止引流。觀察胸腔插管處有無紅、腫、熱、痛,貼膜是否完好、平整、無潮濕,每天更換1次貼膜并消毒插管口及中心靜脈導(dǎo)管外端,防止因?qū)Ч苊摮?、打折、堵塞等?dǎo)致引流不暢[11]。引流袋的高度應(yīng)比胸部插管處低60 cm,以防引流液倒流回胸膜腔內(nèi)[12]。每日行穿刺點(diǎn)皮膚消毒,更換引流袋,做好封管處理,即用0.9%生理鹽水250 mL加肝素12 500 U配制成稀釋液,取5 mL稀釋液以脈沖式注入導(dǎo)管內(nèi),關(guān)好引流夾,避免空氣進(jìn)入胸腔,并將肝素帽注滿稀釋液后在導(dǎo)管末端擰緊,以防胸水凝固,肝素帽不易擰開[13]。因胸水中含大量纖維蛋白,而中心靜脈導(dǎo)管的管徑細(xì),直徑僅約1.7 mm,故易引起導(dǎo)管阻塞,可用生理鹽水10~15 mL正壓沖洗或肝素稀釋液沖管。告知患者引流時(shí)可以輕度活動(dòng),變更體位,盡量讓插管口位于低點(diǎn),利于引流,避免牽拉引流管,防止受壓、打折等注意事項(xiàng)。引流后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管向胸膜腔內(nèi)注藥以提高治療效果,例如注入結(jié)核藥提高局部藥物濃度加強(qiáng)殺菌效果,注入尿激酶防止胸膜粘連分隔[14]。注藥后囑患者每隔20 min不同角度變換體位1次,使藥物充分接觸胸膜,嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀的變化及有無出血、感染及藥物反應(yīng)等現(xiàn)象,并盡量使患者感到親切、舒適,以減輕其緊張、焦慮情緒。拔管前做B超、胸片等檢查,并配合醫(yī)生連接中心靜脈導(dǎo)管試抽,確定抽不出胸水后,再行拔管。拔管前告知患者會(huì)略有疼痛,囑其緩慢呼吸,慢慢拔管后迅速用紗布?jí)鹤〔骞芸?并局部消毒,用膠布加壓包扎[15]。注意觀察插管口有無出血、感染、皮下氣腫等情況。
本次研究提示,采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置引流治療胸腔積液的氣胸、膿胸、胸膜肥厚粘連的發(fā)生率、治愈率及胸水消失天數(shù)、住院天數(shù)及費(fèi)用都優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺抽液的治療方法。護(hù)理人員在引流術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后要為患者提供良好的心理護(hù)理,樹立治療信心,減輕患者緊張、焦慮情緒。同時(shí)術(shù)中積極配合,以確保術(shù)程順利。術(shù)后引流管要保持通暢,防止引流管滑脫、漏氣或引流液反流及引流過頻、過快等意外情況。若患者出現(xiàn)呼吸困難加重,出現(xiàn)發(fā)紺、大汗、胸悶等癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理[16]。由于引流管阻塞或脫出是胸腔置管引流失敗的主要原因,而插管術(shù)后的嚴(yán)密觀察及規(guī)范護(hù)理有助于及早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)及避免意外情況的發(fā)生,對(duì)提高治愈率有著重要作用。本科對(duì)胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液患者進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程規(guī)范護(hù)理,結(jié)果顯示治療組30例患者,呼吸困難、發(fā)熱、胸痛等癥狀2~5 d緩解,胸水引流徹底,治療時(shí)間短,肺復(fù)張,肺功能恢復(fù),無1例發(fā)生皮下氣腫、氣胸、出血、感染、導(dǎo)管脫出等現(xiàn)象。由此表明,規(guī)范化全程護(hù)理大大減輕了患者的痛苦,提高了治療效果,降低了術(shù)后并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生,收到了良好的效果。
[1]朱元鈺,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1283.
[2]朱耀進(jìn),許龍.中心靜脈導(dǎo)管配合胸腔積液注藥治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2008,13(6):781.
[3]張邦國(guó),李蕾.改良胸腔閉式引流術(shù)82例分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011,4:251.
[4]趙亞麗,孫圣華.中心靜脈導(dǎo)管負(fù)壓引流治療結(jié)核性胸腔積液療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(10):1378.
[5]黃靜,張?zhí)焱?胸腔細(xì)管引流治療結(jié)核性胸腔積液48例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2006,11(3):301.
[6]鄧群波.中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流治療胸腔積液的觀察與護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(3):257.
[7]倪玉華,康進(jìn).中心靜脈導(dǎo)管用于結(jié)核性胸腔積液引流的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(35):193.
[8]康建美.中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2010,27:167.
[9]金秀,白日虹,郭志娟,等.中心靜脈導(dǎo)管在肺癌胸腔積液引流中的作用[J].護(hù)理研究,2005,19(10):2756.
[10]丁玉榮.中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔積液閉式引流的護(hù)理進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(7):931.
[11]吳錫芳,程云.中心靜脈導(dǎo)管引流治療惡性腹水88例觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(2):88.
[12]趙凌海.中心靜脈導(dǎo)管留置對(duì)結(jié)核性胸腔積液進(jìn)行治療的臨床護(hù)理觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2012,20(12):155.
[13]周桂芝.中心靜脈導(dǎo)管留置治療結(jié)核性胸腔積液的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)藥資訊,2011,3(6):391.
[14]楊淑群,黎惠芬.中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液的療效觀察與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2009,11:83.
[15]劉偉,金發(fā)光,傅恩清,等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)大量胸腔積液的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2010,15(2):175.
[16]劉群英.一次性中心靜脈管引流胸腔積液的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(2):377.