馬 遜,王蓉花,朱亞梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心,江蘇南京,210029)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線[1],內(nèi)瘺并發(fā)癥常常是使其失功的主要原因,故如何保護(hù)性地使用內(nèi)瘺,減少并發(fā)癥的發(fā)生,延長(zhǎng)其使用壽命,是血透專業(yè)技術(shù)人員的研究重點(diǎn)[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,是指在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量的一種新的質(zhì)量管理[3]。2010年7月—2011年7月本院血液凈化中心將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用于內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防中并取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心透析齡滿1年的患者80例,其中男48例,女 32例,年齡27～82歲,均使用自體動(dòng)靜脈血管內(nèi)瘺行血液透析或血液透析濾過3次/周,4 h/次。所有患者遵醫(yī)囑服用促紅素維持血色素在正常范圍,均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量管理小組:小組由護(hù)士長(zhǎng)和全體護(hù)理人員組成,所有組員參與原因分析、措施改進(jìn),及時(shí)反饋信息,對(duì)不足之處隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

1.2.2 評(píng)估患者內(nèi)瘺使用中發(fā)生的并發(fā)癥:在過去的1年中,80例患者發(fā)生內(nèi)瘺感染和穿刺處過敏共6例;發(fā)生瘺管狹窄及栓塞7例;1年中80例患者總透析次數(shù)約12480次,發(fā)生穿刺針滑脫18人次、按壓時(shí)出血34人次、發(fā)生血腫22人次。1.2.3 分析并發(fā)癥產(chǎn)生的原因并制定改進(jìn)措施:①瘺口感染,與醫(yī)護(hù)人員是否執(zhí)行無菌操作有關(guān)[4]。改進(jìn)措施:注意室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生,減少家屬探視,堅(jiān)持透析間內(nèi)有家屬在不做內(nèi)瘺侵入性操作;透析結(jié)束時(shí)采用密閉回血,回血結(jié)束后再拔針,減少針頭被污染的機(jī)會(huì)。②穿刺處皮膚過敏,與患者膠布過敏或針柄塑料過敏有關(guān)。改進(jìn)措施:對(duì)針柄塑料過敏的患者,只需用膠布先將針柄裹住,使塑料不直接接觸皮膚。對(duì)膠布過敏的患者,穿刺后先用無菌紗布蓋住針眼,再將下機(jī)時(shí)用的止血繃帶固定針柄,最后膠布貼在止血繃帶上固定針尾部。③瘺管狹窄,與長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺和穿刺方向有關(guān)[5]。改進(jìn)措施:采取繩梯加紐扣樣穿刺,擴(kuò)大穿刺區(qū)域,穿刺針向心或離心交叉兼用。④瘺管栓塞,與血透低血壓及過度按壓有關(guān)[6]。改進(jìn)措施:對(duì)所有內(nèi)瘺的患者強(qiáng)調(diào)健康教育[7],控制透析間期體重增加量,透析前勿服降壓藥,適當(dāng)按壓內(nèi)瘺止血,自我感覺瘺管異常立即求醫(yī)。⑤按壓難以止血,與皮膚針眼和血管針眼錯(cuò)位有關(guān);也與瘺側(cè)肢體靜脈回流有關(guān)。改進(jìn)措施:穿刺與拔針的護(hù)士應(yīng)為同一人,保證準(zhǔn)確按壓在血管針眼的位置;對(duì)透析后有瘺側(cè)肢體腫脹的患者,靜脈回路改在另側(cè)肢體或下肢,減少瘺側(cè)壓力。⑥穿刺血腫,與新瘺血管不充盈及穿刺者技術(shù)有關(guān)[8]。改進(jìn)措施:新瘺穿刺前必須有患者內(nèi)瘺的彩色多普勒B超報(bào)告,由有經(jīng)驗(yàn)的穿刺者根據(jù)B超報(bào)告和內(nèi)瘺手術(shù)醫(yī)生一起定穿刺點(diǎn),血管不充盈者可暫緩穿刺[9]。⑦穿刺針滑脫,與穿刺針固定有關(guān)。改進(jìn)措施:穿刺針軟管成“U”字型反折后以膠布粘貼,對(duì)年老、意識(shí)不清者,瘺側(cè)肢體用約束帶防護(hù)。實(shí)施改進(jìn)措施后,若發(fā)生內(nèi)瘺并發(fā)癥,由當(dāng)班護(hù)士記錄,護(hù)士長(zhǎng)每月組織1次護(hù)理查房,針對(duì)問題召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì),組員間進(jìn)行信息反饋,進(jìn)一步完善措施。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺感染以瘺管紅、腫、熱、痛為診斷標(biāo)準(zhǔn)。穿刺處過敏以穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)紅或發(fā)癢為診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺狹窄及栓塞以內(nèi)瘺血管B超顯示為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后患者內(nèi)瘺感染及過敏、瘺管狹窄及栓塞情況比較結(jié)果見表1。結(jié)果顯示,實(shí)施改進(jìn)措施1年后,80例患者內(nèi)瘺感染及過敏發(fā)生率、瘺管狹窄及栓塞發(fā)生率均低于前1年(P<0.05)。

表1 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后內(nèi)瘺感染及過敏、瘺管狹窄及栓塞情況比較[n(%)]

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發(fā)生率比較結(jié)果見表2。結(jié)果顯示,實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1年后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發(fā)生率均明顯低于前1年(P<0.01)。

表2 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

目前,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是公認(rèn)的最佳永久性血管通路,其對(duì)保證血液透析效率和維持透析患者的長(zhǎng)期生存具有重要的臨床意義[10]。只有不斷提高護(hù)理質(zhì)量,持續(xù)降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率,才能使這條“生命線”得以延續(xù)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,是將護(hù)理質(zhì)量提升到更優(yōu)、更高標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)性研究[11]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)持續(xù)性監(jiān)督內(nèi)瘺護(hù)理的全過程,并在原有的護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷提高定位標(biāo)準(zhǔn),使內(nèi)瘺護(hù)理質(zhì)量始終處于一個(gè)不斷改進(jìn)的過程中,使內(nèi)瘺護(hù)理操作流程及護(hù)理常規(guī)得以完善。在這個(gè)過程中,護(hù)士須參加內(nèi)瘺穿刺技能培訓(xùn),高年資護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),建立考核制度,使全體護(hù)士的操作技術(shù)得到相應(yīng)提高。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可使每一位護(hù)士都加入到質(zhì)量改進(jìn)小組中,而有了護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)督和業(yè)務(wù)查房、質(zhì)量分析會(huì)等,可促使護(hù)士主動(dòng)觀察患者內(nèi)瘺的使用情況,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生并發(fā)癥的護(hù)理隱患,分析產(chǎn)生并發(fā)癥的原因及改進(jìn)措施是否有效,減少或杜絕并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咦晕夜芾砟芰Σ钍莾?nèi)瘺感染和栓塞發(fā)生的內(nèi)在因素[12-13],在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程中,護(hù)士在不斷對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)健康照顧者的教育,使健康照顧者將患者的信息及時(shí)有效地反饋給護(hù)士,從而判斷出患者在內(nèi)瘺的自我管理方面是否需再次教育,以減少內(nèi)瘺感染和栓塞的發(fā)生?？傊?持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是廣泛用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理體系[14],將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中,可以切實(shí)有效地預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。

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