謝艷萍，徐 萍（寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

醫(yī)院藥房是醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口之一，是藥師對患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)的重要環(huán)節(jié)之一。其管理的好壞將直接影響到醫(yī)院的服務(wù)對象——患者是否能夠得到安全、合理、有效的藥學(xué)服務(wù)，故加強藥房管理對醫(yī)院來說至關(guān)重要。門診藥房“以患者為中心，以藥品質(zhì)量為核心”，因此人員綜合素質(zhì)、藥品調(diào)劑差錯、藥品的管理是藥房管理的重中之重。為此，筆者結(jié)合日常工作，淺談對門診藥房的這3個方面的管理方法。

1 人員綜合素質(zhì)管理

綜合素質(zhì)管理包括培養(yǎng)藥學(xué)人員強烈的責(zé)任心和事業(yè)心，學(xué)習(xí)全面的業(yè)務(wù)知識及樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

1.1 人員操作規(guī)范化

我院門診藥房所有工作人員操作均嚴(yán)格按照醫(yī)院制訂的《門診藥房工作制度》和《門診藥房崗位操作規(guī)程》執(zhí)行。此規(guī)范涉及門診藥房的各工作環(huán)節(jié)，比如藥品質(zhì)量管理、人員管理、防范調(diào)劑差錯及保證合理用藥等。以合理用藥為例，我院采取了如下措施:（1）將合理用藥軟件嵌入門診醫(yī)師工作站系統(tǒng)中，臨床藥師通過對門診醫(yī)師容易發(fā)生的處方差錯進(jìn)行統(tǒng)計整理后，對軟件做了某些方面的設(shè)置從而對可能發(fā)生的不合理處方可以進(jìn)行事前干預(yù)；（2）藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)問題后及時與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通聯(lián)系，以最大程度地保障患者的用藥安全。

由于門診藥房直接面向患者，不僅要求在服務(wù)態(tài)度上使患者滿意，而且更重要的是在服務(wù)質(zhì)量上使患者滿意，因為門診藥房是患者安全用藥的最后一道關(guān)卡。為此門診藥房制訂了相應(yīng)的獎懲措施:對藥師自身原因引起患者投訴的，按一定比例扣除當(dāng)月的獎金；對為科室為部門爭得榮譽的，相應(yīng)地進(jìn)行嘉獎；使藥房的每項工作都能落實到人，責(zé)任明確到崗，使藥房管理者的各項管理措施能做到有法可依、有章可循[1]。

1.2 定期進(jìn)行藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)

為了更好地發(fā)揮藥房技術(shù)服務(wù)型功能，藥學(xué)人員應(yīng)不斷加強自身業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)與積累。一名合格的藥師不但應(yīng)具有本專業(yè)必須掌握的相關(guān)知識，比如藥劑學(xué)、藥理學(xué)等，還必須熟知國家頒布制定的各類藥事法律法規(guī)。我院門診藥房對藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)內(nèi)容為:

（1）對所有新進(jìn)院的藥品制作明晰、符合藥房調(diào)劑工作需要的新藥說明書，其詳細(xì)內(nèi)容見圖1。（2）對所有“一品雙規(guī)”、“看似、聽似”藥品進(jìn)行拍照、強調(diào)、公示[2]；（3）固定每周一以早會的形式進(jìn)行藥品說明書的學(xué)習(xí):按照藥理學(xué)分類，每位藥師輪流講解不同類型、不同品規(guī)的藥品，覆蓋門診藥房配備的所有藥品。通過以上措施務(wù)必使每位藥師對藥品非常熟悉，以便更好地為患者進(jìn)行用藥交待、用藥咨詢。門診藥房還對每位新進(jìn)人員輪轉(zhuǎn)出科時進(jìn)行出科考試:以閉卷的形式對出科人員進(jìn)行藥事法規(guī)、專業(yè)知識、處方分析及門診藥房的各項規(guī)章制度、操作要求的考試；每月組織業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，以臨床藥師為主，加以其他部門主管藥師以上人員，按照年初科室制訂的計劃以PPT形式講解關(guān)于“藥”的一切知識；每年還定期組織業(yè)務(wù)考核（以藥事法規(guī)及專業(yè)知識為主）以及參加全市開展的低年資藥師培訓(xùn)等。通過這些培訓(xùn)，使每位藥劑人員的業(yè)務(wù)水平得到了很大的提高。以低年資藥師為例，通過各項培訓(xùn)，一定程度上實現(xiàn)了由理論知識到實踐知識的過渡，特別是通過現(xiàn)場操作演練掌握了對鼻噴劑、吸入劑的正確使用；專業(yè)知識的不斷培訓(xùn)使其在指導(dǎo)患者用藥時得心應(yīng)手，有問必答，特別是對特殊人群（老人、小孩及孕婦、哺乳期婦女），極大地增強了這類患者的用藥依從性及滿意度。

圖1 新藥學(xué)習(xí)表示例Fig 1 Examples for new medicine learning table

1.3 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，爭創(chuàng)“工人先鋒號”

藥房調(diào)劑藥師的職責(zé)不僅僅是配方發(fā)藥，更重要的是能否給患者提供各種高附加值的專業(yè)服務(wù)，比如患者的用藥個體差異、各種用藥隱私的咨詢等。所以，具備高素質(zhì)的業(yè)務(wù)能力，是藥劑人員做好藥房工作的前提和基礎(chǔ)。但是，作為藥房管理者，最重要的是要讓每位藥師認(rèn)識并樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，處處為患者著想，端正服務(wù)態(tài)度，做到對患者真誠、耐心和友善。借著我院藥房參加寧波市文衛(wèi)系統(tǒng)爭創(chuàng)“工人先鋒號”的活動契機，筆者結(jié)合本部門的實際情況，開展了各項創(chuàng)建活動:積極參加義務(wù)幫班活動（在其他科室工作高峰時期抽調(diào)人手幫忙），開展品管圈活動降低藥房調(diào)劑內(nèi)差[2]，開設(shè)藥房便民服務(wù)點，設(shè)立藥品宣傳窗，不定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表等。這些活動都不同程度地提高了患者對門診藥房的滿意度，最終我院門診藥房也被寧波市總工會授予“工人先鋒號”榮譽稱號。

2 藥品調(diào)劑差錯管理

主要是定期查找差錯、解析原因并進(jìn)行差錯研討。

我院門診藥房的青年藥師充分運用品管圈手法，集思廣益，通過自行設(shè)計差錯查檢表來把握工作現(xiàn)狀，又通過發(fā)放患者滿意度調(diào)查表來了解患者的需求與期望，以主人翁的態(tài)度來分析現(xiàn)階段藥房在提供藥學(xué)服務(wù)方面所存在的問題[2-3]。例如:由于開方醫(yī)師導(dǎo)致患者需要再次前往診室更改處方的情況，由以前患者自行找醫(yī)師更改變?yōu)槟壳坝伤帉W(xué)人員電話聯(lián)系醫(yī)師，直接在電子處方上更改，減少了患者來回的不便。

每月底對門診藥房發(fā)生的調(diào)劑差錯進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，并通過繪制柏拉圖統(tǒng)計表結(jié)合魚骨圖的分析手法，對門診藥房發(fā)生的差錯情況進(jìn)行解析，找出發(fā)生差錯的原因，從而采取切實可行的應(yīng)對措施[4]。例如:對于包裝相似的藥品貼放警示標(biāo)語，并將兩者分開放置；各窗口抽屜統(tǒng)一規(guī)劃，對抽屜擺放的藥品進(jìn)行了規(guī)定，禁止亂擺放其他藥品等。另，還設(shè)計了《藥房調(diào)劑差錯登記表》，記錄來自藥劑人員、醫(yī)護人員和患者發(fā)現(xiàn)的各類用藥錯誤，其內(nèi)容包括患者的信息、調(diào)劑人員、對調(diào)劑錯誤的描述及處理的結(jié)果和改進(jìn)的措施。藥房也不定期召開錯誤研討會:一般固定在每月底藥品盤存日由差錯發(fā)生者在全體藥師集會時描述其造成差錯的原因、如何處理、其他藥師今后需如何注意、有無更好的改進(jìn)措施等。這不僅使調(diào)劑藥師從思想上高度重視調(diào)劑的質(zhì)量，更學(xué)會了要從“細(xì)節(jié)”入手，平時養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，避免差錯發(fā)生，從而提高門診藥房的工作效率和工作質(zhì)量。藥房調(diào)劑差錯登記表示例見表1。

表1 藥房調(diào)劑差錯登記表示例Tab 1 Examples for records of dispensary errors in pharmacy

3 藥品管理

3.1 特殊藥品管理

主要包括麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品等這類國家管制藥品，另我院還將貴重藥品（主要是指藥品價格較高、單價大于200元的品種，如環(huán)孢素膠囊、甘精胰島素注射液）也列入上述管理范疇。麻醉藥品等管制藥品嚴(yán)格按照國家的相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行管理，貴重藥品則要求指定專職或值班人員每日認(rèn)真盤點，填寫《貴重藥品逐日消耗賬本》；如有差錯和丟失現(xiàn)象，及時報告部門負(fù)責(zé)人，以便盡快組織核查。

3.2 效期管理

藥品效期是藥品質(zhì)量管理中的重中之重，針對這一情況，藥房每月由專人對所有庫存藥品逐一進(jìn)行檢查，清理破損、過期、變質(zhì)的藥品。特別是拆零藥品，因其易損壞，故規(guī)定零散注射劑必須放入原包裝或避光盒內(nèi)先用；零散片劑必須存放于原包裝瓶內(nèi)；對于用量大的片劑品種按照與臨床科室達(dá)成的共識，固定拆零包裝以便于管理。對于效期在6個月以內(nèi)的藥品逐一進(jìn)行登記，考慮到院內(nèi)制劑的特殊性，則規(guī)定其效期在3個月以內(nèi)要進(jìn)行登記在冊，以便隨時查看有無質(zhì)量變化和使用動態(tài)，保證患者的用藥安全。

3.3 藥品養(yǎng)護

3.3.1 全部庫存藥品。每季度對所有庫存藥品進(jìn)行一次養(yǎng)護，抽查大約100個品種觀察其質(zhì)量情況，有無變色、渾濁、污染等，務(wù)必做到目檢下所有在庫的藥品質(zhì)量均合格，最大程度保證患者的用藥安全和有效。

3.3.2 重點藥品養(yǎng)護。藥房每月對大約30個左右的品種進(jìn)行重點養(yǎng)護，主要包括近效期藥品、不常用藥品（如二巰丙磺鈉注射液、異丙腎上腺素注射液、平陽霉素注射液等）、季節(jié)性藥品（如吲哚美辛栓劑、狗皮膏貼劑）等。養(yǎng)護后對這些品種進(jìn)行相應(yīng)處理，或退藥庫（如近效期、長時間不用、變質(zhì)的藥品），或改變貯存條件。比如各類栓劑在夏季高溫季節(jié)里，要及時移入冰箱冷藏，調(diào)劑時明確加貼“冷藏”標(biāo)簽并在發(fā)藥時重點向患者說明。

3.3.3 急救藥品養(yǎng)護。每月對統(tǒng)一區(qū)域存放的40多個急救藥品進(jìn)行養(yǎng)護登記，記錄其效期，關(guān)注其有無質(zhì)量變化。

3.4 藥品請領(lǐng)和驗收

我院藥庫實施的是藥品“局部零庫存”管理模式，即藥庫零庫存（除特殊、急救藥品除外），各藥房通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）根據(jù)前期藥品的實際用量和目前的藥品庫存，再參照設(shè)定的藥品庫存高、低限，自動生成藥品采購計劃單，遞交至藥庫。盡管所涉及的各類信息的收集和處理都是由計算機完成，但是藥品高低限的設(shè)置還是需要藥房管理者進(jìn)行動態(tài)關(guān)注和管理，并不是“一勞永逸”。與病區(qū)藥房相比較而言，門診藥房的藥品結(jié)構(gòu)與病區(qū)藥房不同，門診藥房藥品價低、多而雜、零散居多，故藥品驗收時需更加仔細(xì)、謹(jǐn)慎，每支每盒均要查看才能查清數(shù)量。通過對庫存周轉(zhuǎn)率的測算，發(fā)現(xiàn)我院實行“局部零庫存”后，庫存管理的效率明顯提高，同時也達(dá)到節(jié)約空間、有效緩解醫(yī)院用房緊張局面的效果:門診藥房的藥品庫存金額由原先的500多萬降至現(xiàn)在的200多萬，藥庫面積由原先的180平方米減少至80平方米；另外，通過與醫(yī)藥公司倉儲資源共享，也減少醫(yī)院對藥房人力、物力、財力的進(jìn)一步投入，這樣在更大程度上也保證了藥品的質(zhì)量。

3.5 藥品缺貨管理

藥房藥品缺貨不外乎藥房庫存下限設(shè)定太低、醫(yī)藥公司供貨延誤、對新藥用量估計不足、藥品生產(chǎn)企業(yè)供給不足等原因。筆者認(rèn)為最直接的解決方法是采購時及時上調(diào)藥品庫存下限及提早準(zhǔn)備。對于供貨延誤的品種可與其他藥房進(jìn)行調(diào)劑使用，同時通知藥庫聯(lián)系醫(yī)藥公司及時送貨。對新進(jìn)藥品則盡可能多與臨床科室進(jìn)行溝通，了解各?？朴盟幥闆r、反饋信息，加強合作，處理好供與求的關(guān)系，根據(jù)臨床科室反饋情況合理制訂并調(diào)整藥品申領(lǐng)計劃[5]。對于因藥品生產(chǎn)企業(yè)供給不上的藥品，可以通過采購員與其他醫(yī)院調(diào)劑或通知臨床更換與該藥品相同作用不同產(chǎn)地的品種等方法，以確保臨床藥品正常供應(yīng)。

4 多措施并舉，保障患者用藥安全

門診藥房作為醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)窗口，在調(diào)劑藥品的同時，還肩負(fù)著向患者提供藥物咨詢以及指導(dǎo)患者合理用藥的任務(wù)。我院藥師們充分發(fā)揮主觀能動性，集思廣益，為各類拆零藥品設(shè)計了各色提醒標(biāo)簽，比如睡前服用藥袋貼藍(lán)色貼紙，塞陰外用藥袋貼粉色貼紙等，需冰箱冷藏的藥品則在藥盒外貼上棕色貼紙，所有不干膠貼紙上均有溫馨提示，以方便患者安全用藥。另外，針對我院門診就診人次多的現(xiàn)狀，為減少患者的不便，專門設(shè)計了醫(yī)師聯(lián)系卡，主要用于由于醫(yī)師導(dǎo)致的處方差錯需要與醫(yī)師進(jìn)行特別溝通時，或者藥師對醫(yī)師給予的藥品用法存在異議需要與醫(yī)師進(jìn)行溝通時。將情況說明填于表內(nèi)，方便患者與醫(yī)師準(zhǔn)確溝通，這樣大大緩和了可能因溝通不暢而引發(fā)的醫(yī)患緊張關(guān)系，也為藥師能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者合理用藥提供了保障。此外，將門診藥房窗口的一側(cè)開辟成用藥宣傳窗，貼上各類指導(dǎo)患者合理安全用藥的小“貼士”，并定期進(jìn)行更換，以方便候診取藥患者能了解更多的用藥知識。

我院設(shè)計的醫(yī)師聯(lián)系卡見圖2。

圖2 醫(yī)師聯(lián)系卡示例Fig 2 Physician contact card

5 結(jié)語

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生制度的加速改革，醫(yī)院藥學(xué)工作正經(jīng)歷著由單純的“以藥品供應(yīng)為中心”的工作模式向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，故持續(xù)深化“以患者為中心，提高患者對藥學(xué)服務(wù)滿意度”是各醫(yī)院藥學(xué)部管理工作的重點[6]。

我院門診藥房通過精細(xì)化的管理，切實提高了工作效率，全面提升了藥房的藥學(xué)服務(wù)水平，降低了差錯率，差錯從原先的每月3、4件降至現(xiàn)在每季度1件或無（不包括內(nèi)差），使患者用藥更加安全、有效和經(jīng)濟。同時，筆者也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過多措施并舉的管理實踐，大大緩和了日漸緊張的醫(yī)患、藥患關(guān)系，門診藥房排長隊的現(xiàn)象不見了，門診患者投訴少了，從而真正實現(xiàn)了醫(yī)院經(jīng)濟效應(yīng)和社會效應(yīng)的雙贏。

[1]王向黨.醫(yī)院藥劑科管理工作的幾點體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（6）:1036.

[2]朱文韜，徐萍.利用“品管圈”降低門診藥房調(diào)劑內(nèi)差的實踐與體會[J].中國藥房，2013，24（13）:1186.

[3]徐萍，朱文韜，李立，等.利用“品管圈”提高門診患者對藥房滿意度的探討[J].中國醫(yī)院，2010，14（7）:63.

[4]周波波，蘆小燕，任燕萍.應(yīng)用柏拉圖分析法減少門診藥房發(fā)藥差錯[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30（2）:270.

[5]鄭敏玲，劉碧波.醫(yī)院藥品庫存管理的體會[J].醫(yī)學(xué)文選，2003，22（2）:252.

[6]章新晶，陸社桂，鄒霞.品管圈活動在提高門診藥房患者滿意度中的應(yīng)用[J].中國藥房，2012，23（25）:2348.