章鳳君，孫 皎，陳曉燕（紹興市第七人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

病區(qū)多余藥品（又稱(chēng)剩余藥品）在本院主要是指已經(jīng)醫(yī)師醫(yī)囑、收費(fèi)、配發(fā)到病區(qū)工作站，因患者疾病轉(zhuǎn)歸等多種原因未使用的閑置藥品，以區(qū)別于病區(qū)進(jìn)行基數(shù)管理、日常備用的搶救藥品和常用藥品。

經(jīng)百度網(wǎng)站搜索，有關(guān)醫(yī)院多余藥品導(dǎo)致的不良后果屢見(jiàn)不鮮，但未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。江蘇省衛(wèi)生廳2009年也專(zhuān)門(mén)為此下發(fā)管理文件《省衛(wèi)生廳關(guān)于堅(jiān)持合理用藥規(guī)范處理住院病人剩余藥品的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)[2009]36號(hào)）。在我國(guó)現(xiàn)行國(guó)情下，多余藥品大量存在并非是個(gè)別醫(yī)院的現(xiàn)象。多余藥品由于數(shù)量無(wú)賬可查、管理無(wú)據(jù)可依，是目前藥品管理的盲區(qū)。在醫(yī)療過(guò)程中如何避免多余藥品的產(chǎn)生，如何處置多余藥品，筆者試圖通過(guò)報(bào)道某精神專(zhuān)科“三乙”醫(yī)院病區(qū)在這方面開(kāi)展的專(zhuān)項(xiàng)檢查和持續(xù)質(zhì)量管理情況，以分析并總結(jié)多余藥品的管理對(duì)策。

1 資料與方法

從2011年第2季度到2012年第3季度，共6個(gè)季度，每個(gè)季度1次對(duì)該院12個(gè)病區(qū)多余藥品進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。每次記錄回收的多余藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、金額，并通過(guò)Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果與分析

2.1 多余藥品被回收的品種、數(shù)量、外觀質(zhì)量

檢查中，發(fā)現(xiàn)所有病區(qū)或多或少存在多余藥品，且品種雜、數(shù)量多、存放隨意，不同通用名、不同劑型規(guī)格、甚至是患者的自帶藥品無(wú)序放置，沒(méi)有設(shè)置標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不規(guī)范，未按藥品貯存條件貯存，未分類(lèi)或無(wú)固定的放置地點(diǎn)。在6次專(zhuān)項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)回收藥品數(shù)量以鋁箔包裝的片劑、膠囊為多，小容量注射劑其次，還有部分是大容量輸液及口服液、外用藥。由于不利于貯存的“裸藥”、已拆封的藥品一般被當(dāng)場(chǎng)丟棄，因此在多余藥品中較少見(jiàn)。

對(duì)回收藥品逐一進(jìn)行外觀質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)部分小容量注射劑外包裝上多數(shù)已經(jīng)字跡模糊、過(guò)期，內(nèi)容物有變色；片劑、膠囊因大多無(wú)單片的品名標(biāo)識(shí)、有效期標(biāo)識(shí)，無(wú)法判斷是何種藥且是否過(guò)期；還有些口服液包裝已被藥液污染，大輸液的外袋已被拆除等。

對(duì)回收的多余藥品按劑型分類(lèi)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2.2 多余藥品產(chǎn)生的原因

經(jīng)向護(hù)理人員、藥師、送藥工人調(diào)查統(tǒng)計(jì)，并經(jīng)分析后認(rèn)為多余藥品產(chǎn)生的原因較多，主要有以下幾方面。

2.2.1 同藥“拼用”產(chǎn)生[1]。因?yàn)閷?zhuān)科專(zhuān)治，同病區(qū)收治患者用藥相同的概率較高，大規(guī)格藥品“拼藥使用”的概率也較高，這是醫(yī)院產(chǎn)生多余藥品的主要原因。如胰島素注射液因單支規(guī)格較大且使用率較高，臨床使用時(shí)為避免同時(shí)打開(kāi)多瓶而放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且同時(shí)從節(jié)約資源考慮，?！捌雌俊笔褂?，即1瓶藥可分別取用于不同的患者；氯硝西泮注射液規(guī)格為每支1 mg，而臨床每次常用0.5 mg，往往也可以“拼用”于不同患者；片劑多余藥品大多數(shù)也是因有分劈情況而產(chǎn)生，即因規(guī)格較大而將同一片藥分劈用于不同患者，而患者用量記賬時(shí)以1片藥為單位計(jì)算，因此會(huì)出現(xiàn)結(jié)余。

表1 多余藥品按劑型分類(lèi)統(tǒng)計(jì)情況Tab 1 Statistics of excess drug category by dosage form

2.2.2 預(yù)先醫(yī)囑產(chǎn)生。為防止高?；颊卟∏榈膼夯?，在醫(yī)務(wù)人員較少的夜班時(shí)段，常常會(huì)提前開(kāi)具醫(yī)囑準(zhǔn)備藥品，以備應(yīng)急之用；若病情發(fā)展并非與預(yù)測(cè)一致，備用藥品未及時(shí)退回藥房就會(huì)產(chǎn)生余藥。如氟哌啶醇注射液常提前開(kāi)具，以防興奮躁動(dòng)患者夜間突發(fā)躁動(dòng)之用，同時(shí)由于氟哌啶醇注射液肌肉注射后致錐體外系反應(yīng)較高，需預(yù)先開(kāi)具東莨菪堿注射液以治療該不良反應(yīng)，因此這類(lèi)藥品常常開(kāi)具后而未使用。

2.2.3 患者拒用產(chǎn)生。某些患者（尤其是兒童、智障等自制力缺乏患者）用藥的依從性較差，拒用藥品現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如口服藥品無(wú)法使用時(shí)改為注射用藥，有時(shí)甚至開(kāi)具處方領(lǐng)藥后不用，但此時(shí)某些藥品往往藥片已剝出或藥液已打開(kāi)，因此無(wú)法退回藥房。

2.2.4 由不合理用藥或藥品不良反應(yīng)發(fā)生而產(chǎn)生。因醫(yī)院考核機(jī)制、患者（或其家屬）求好心切等因素的影響，加之有些患者并發(fā)癥現(xiàn)象較多，因此用藥存在“大包圍”現(xiàn)象[2]、多藥聯(lián)合傾向；另有些藥物不良反應(yīng)較多，使患者不能耐受或發(fā)生藥品不良反應(yīng)，導(dǎo)致未用已開(kāi)具的藥品；還有，患者病情轉(zhuǎn)變未及時(shí)更改長(zhǎng)期醫(yī)囑也是多余藥品產(chǎn)生原因之一。

2.2.5 其他因素。未單獨(dú)包裝的“裸藥”、較難辨認(rèn)或外形受損的藥品、貯存要求高、已發(fā)給患者的藥品等按規(guī)定不得退回藥房，患者也不愿帶走，由此也產(chǎn)生部分余藥。另外，醫(yī)囑多錄錯(cuò)錄、藥房多發(fā)錯(cuò)發(fā)、護(hù)士少給未給、醫(yī)囑更改以及患者突然轉(zhuǎn)院、出院或死亡，都可能產(chǎn)生余藥。

從上述情況分析，病區(qū)不及時(shí)退藥的原因多是因?yàn)獒t(yī)師、護(hù)士工作緊張而疏忽，或是責(zé)任心不強(qiáng)、嫌退藥手續(xù)麻煩，或是為了增加科室備用藥品等。

2.3 多余藥品的不規(guī)范處置

因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的規(guī)章制度，加之護(hù)理人員對(duì)藥品管理經(jīng)驗(yàn)的欠缺，各病區(qū)對(duì)多余藥品的處置都頗為隨意:對(duì)于無(wú)再次使用價(jià)值的藥品，不毀形而隨意丟棄到生活垃圾或醫(yī)療垃圾中；對(duì)可再次使用的藥品，未按貯存條件要求于遮光、陰涼處等保存，為圖方便對(duì)藥品未分類(lèi)、未進(jìn)行標(biāo)識(shí)而隨意混放。

2.4 多余藥品帶來(lái)的危害

多余藥品并不能為醫(yī)院帶來(lái)效益，相反卻會(huì)造成諸多危害:（1）增加患者的藥品費(fèi)用，增加國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，造成藥品資源的浪費(fèi)；（2）增加醫(yī)療不安全風(fēng)險(xiǎn)，多余藥品應(yīng)急取用易將變質(zhì)、過(guò)期、甚至錯(cuò)誤的藥品使用到患者身上；（3）可能會(huì)流入非法回收渠道，被出于各種動(dòng)機(jī)用于非醫(yī)療使用，易對(duì)社會(huì)造成危害[3]；（4）需要付出較高的管理成本，增加病區(qū)日常管理的工作量、增加醫(yī)療垃圾處理的費(fèi)用、增加環(huán)境污染的機(jī)會(huì)等。

2.5 減少多余藥品產(chǎn)生的管理對(duì)策

無(wú)論醫(yī)院規(guī)模大小，無(wú)論收治病種各異，要完全杜絕多余藥品的產(chǎn)生很難，但提高醫(yī)務(wù)人員意識(shí)、完善管理對(duì)策可較大程度地減少多余藥品的產(chǎn)生。為此，在6個(gè)季度的持續(xù)質(zhì)量管理中，醫(yī)院相繼出臺(tái)了《規(guī)范住院病人多余藥品管理的通知》、《加強(qiáng)科室藥品比例考核的通知》等文件。這兩個(gè)文件都以規(guī)范臨床合理用藥為前提，涉及多余藥品管理的部分內(nèi)容包括按時(shí)開(kāi)具用藥醫(yī)囑、督促病區(qū)患者及時(shí)服藥、未用藥品24小時(shí)內(nèi)退回藥房、多余藥品藥房統(tǒng)一回收等；考核各科室和醫(yī)師的藥品在醫(yī)療使用中的比例，超過(guò)規(guī)定的使用比例按超出部分藥品金額的5%扣款。具體作法如下。

2.5.1 完善收費(fèi)方式。建議醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)能支持特殊收費(fèi)方式，如在可“拼用”、可分開(kāi)使用的情況下，能按半支半片藥價(jià)收費(fèi)，甚至更小的收費(fèi)單位，或隔日收費(fèi)等。如老年精神病患者使用的奧氮平片（再普樂(lè)）每片規(guī)格5 mg，醫(yī)囑一般每日使用2.5 mg，由于該藥質(zhì)量穩(wěn)定性較好，可分開(kāi)使用。目前，該院已對(duì)該藥實(shí)施可隔日1片收費(fèi)的方式，由此可使患者每日節(jié)約10多元的藥品費(fèi)用。

2.5.2 提高臨床合理用藥意識(shí)。①堅(jiān)持“不用可用可不用的藥，減少聯(lián)合用藥，能口服的不注射，能廉價(jià)的不高價(jià)”的原則，同時(shí)醫(yī)療中密切觀察患者病情以及時(shí)更改醫(yī)囑、減少預(yù)先醫(yī)囑，并最大程度地提高患者用藥的依從性；②在制訂相關(guān)政策時(shí)，避免醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入與藥品收入掛鉤，杜絕藥品回扣，合理用藥。為此，該院通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理、降低藥占比、控制多藥聯(lián)合率等對(duì)策，限制了臨床醫(yī)師用藥的隨意性行為，對(duì)科室和醫(yī)師的考核以數(shù)據(jù)來(lái)規(guī)范，將結(jié)果與績(jī)效掛鉤，切實(shí)有效地減少了病區(qū)多余藥品的產(chǎn)生。

2.5.3 及時(shí)處理退藥醫(yī)囑。對(duì)于錯(cuò)錄多錄、未用少用的藥品及時(shí)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)退還藥房，并在24小時(shí)之內(nèi)完成退藥醫(yī)囑?；颊咿D(zhuǎn)科、出院或者死亡，應(yīng)在結(jié)賬前先檢查有無(wú)未使用的藥品并作退藥處理。藥房錯(cuò)發(fā)多發(fā)藥品，病區(qū)應(yīng)無(wú)條件直接退還藥房。

2.5.4 成立靜脈配置中心。衛(wèi)生部要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年或5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)靜脈用藥集中調(diào)配與供應(yīng)，有條件的醫(yī)院可成立靜脈配置中心，實(shí)現(xiàn)輸液集中配制。遵照此規(guī)定執(zhí)行，既能保障輸液配制的質(zhì)量，也可較大程度減少病區(qū)注射劑的剩余，以及改變病區(qū)多余藥品不合理存放的現(xiàn)狀。

2.5.5 其他管理對(duì)策。①藥師發(fā)藥做好“四查十對(duì)”工作，審核醫(yī)囑的合理性，減少發(fā)藥差錯(cuò)；②藥劑科盡量采購(gòu)能滿足單次使用的小規(guī)格藥品；③病區(qū)每日清點(diǎn)多余藥品，分析記錄產(chǎn)生原因，針對(duì)原因進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)；④增加病區(qū)必要的備用藥品以減少預(yù)先醫(yī)囑；⑤質(zhì)量無(wú)法保障的多余藥品，由藥房統(tǒng)一回收，統(tǒng)一銷(xiāo)毀。

由于宣教、管理對(duì)策的實(shí)施干預(yù)，病區(qū)多余藥品的產(chǎn)生逐次明顯減少，對(duì)6次檢查中可用、過(guò)期、無(wú)法辨認(rèn)、變色變質(zhì)等所有多余藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2中，第1次檢查發(fā)生于干預(yù)前，被回收的藥品因某些情況無(wú)法統(tǒng)計(jì)，故統(tǒng)計(jì)到的只是少數(shù)，總數(shù)較少；第2次、第3次檢查發(fā)生于干預(yù)中，回收的數(shù)量可能包括以前多余的藥品，因此，統(tǒng)計(jì)數(shù)量相對(duì)較多；之后，隨著對(duì)策措施的完善，多余藥品數(shù)量逐次下降，第6次檢查統(tǒng)計(jì)得到的數(shù)量比第2次下降了77.0%。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于多余藥品的管理規(guī)范，目前各級(jí)管理層面沒(méi)有相應(yīng)的政策出臺(tái)，大多醫(yī)院也未對(duì)此進(jìn)行重視。因此，如何減少其產(chǎn)生、如何規(guī)范處置多余藥品，筆者建議:一方面，出臺(tái)相應(yīng)的管理制度。一般每個(gè)病區(qū)都備有搶救藥品、常用藥，并實(shí)行基數(shù)管理、分類(lèi)管理、責(zé)任管理等制度，多余藥品的管理可借鑒上述已制定的制度，做到有賬可查、有因可追。制定制度后，醫(yī)院及相關(guān)部門(mén)應(yīng)定期或不定期檢查，以督促制度的落實(shí)。另一方面，合理處理回收藥款。對(duì)于無(wú)法從醫(yī)院信息系統(tǒng)中退回患者、可回收再用的藥品，藥房統(tǒng)一做賬入庫(kù)，年結(jié)余藥品可用于經(jīng)濟(jì)困難患者或作其他合理使用。

表2 6次多余藥品數(shù)檢查結(jié)果Tab 2 The number of excess drugs in 6examinations

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