楊 鵬, 麥 躍, 孫林潮，李 娟，魯東平

隨著醫(yī)學(xué)激光美容技術(shù)的發(fā)展，患者因激光術(shù)后色素減退后遺癥逐漸增多，且臨床表現(xiàn)不一，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系的和諧。以往治療激光術(shù)后色素減退的方法如外用補骨脂、糖皮質(zhì)激素、光療等，雖然有不同程度的療效，但大多數(shù)療效不太理想[1]。我科采用Aff i rm非剝脫性點陣激光治療激光術(shù)后色素減退，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月～2010年12月在我院皮膚美容科治療的18例激光術(shù)后色素減退患者（持續(xù)1～3年），其中女12例，男6例，平均年齡34.2歲（22～46歲）。18例患者中7例系黃褐斑采用Q-1064激光多次照射后，6例因咖啡斑采用Q-755多次照射后，3例因強脈沖光照射后，2例因CO2激光剝脫后。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病程持續(xù)1年未退者；②色素減退后未進(jìn)行其他光學(xué)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在過去6個月中口服過維A 酸類藥物；②妊娠或哺乳期婦女；③有瘢痕疙瘩病史或家族史；④有嚴(yán)重的單純皰疹感染史；⑤其他影響創(chuàng)傷愈合的系統(tǒng)性疾??；⑥精神或神經(jīng)異常；⑦期望值過高者；⑧6個月前接受過激光治療或化學(xué)剝脫治療者。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療儀器 采用AffirmTM，MultiPlex型點陣激光（美國Cynosure公司）治療。該激光為1440 nm與1320 nm雙波長Nd:YAG非剝脫性點陣激光，兩波長輸出光斑為(14±0.5)mm，點密度為1 000/cm2，點直徑為150 μm或300 μm，穿透深度為300 μm，1320 nm波長能量密度為5.0～14 J/cm2，1440 nm波長能量密度為1.0～4.0 J/cm2。

1.2.2 治療方法 每次治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對治療區(qū)進(jìn)行攝相并存檔，以便復(fù)診時評估療效。治療前需徹底卸妝，清潔消毒皮膚，在治療區(qū)域涂敷表面麻醉藥（復(fù)方利多卡因乳膏，2.5%利多卡因+ 2.5%普魯卡因，北京清華紫光制藥廠），保鮮膜封包1 h，用清水洗凈后擦干，外用新潔爾滅液消毒。治療時患者和醫(yī)生均須配戴護(hù)目鏡保護(hù)眼睛。首次治療時要根據(jù)患者年齡、膚色及照射時皮損處的反應(yīng)設(shè)置激光參數(shù)。14 mm輸出光斑頭，1440 nm波長1.0～2.0 J/cm2，1320 nm波長6.0～8.0 J/cm2。一般從較低劑量開始，根據(jù)治療反應(yīng)可逐漸提高照射量，治療頭應(yīng)緊貼皮損，光斑間重疊5%～10%，掃描次數(shù)為3次，最終密度達(dá)1 500～2 000顯微治療區(qū)域（microscopic treatment zones，MTZ）/cm2，通常以皮損處紅腫為宜。治療后給予局部反應(yīng)嚴(yán)重者冰袋冷敷，一般不需外用藥物。治療后建議患者在治療期間和治療結(jié)束后4周內(nèi)嚴(yán)格使用防曬霜（SPF≥30，PA++/+++）。每4 周重復(fù)治療1 次，10次為1個療程。復(fù)診時詳細(xì)詢問前1次治療后的療效及不良反應(yīng)，并據(jù)此對照射量、重疊度及掃描次數(shù)等進(jìn)行調(diào)整，原則上在避免出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的情況下盡可能接近治療最大能量。

1.3 療效評價

術(shù)后3個月由2位固定的皮膚科醫(yī)生根據(jù)照片判定療效，對有歧義的結(jié)果，由第3位醫(yī)生再進(jìn)行評價，取結(jié)果一致者。色素恢復(fù)情況按5級分類評分[1]：1級為色素恢復(fù)0～25%；2級為色素恢復(fù)26%～50%；3級為色素恢復(fù)51%～75%；4級為色素恢復(fù)76%～95%；5級為色素恢復(fù)96%～100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS軟件17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對每次治療色素恢復(fù)等級評分平均值進(jìn)行t檢驗。采用單因素方差分析來分析指標(biāo)變量在整個時間區(qū)間內(nèi)的變化趨勢，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

18例患者經(jīng)過10次治療，3例患者(16.7%)色素恢復(fù)等級達(dá)到5級（圖1），5例患者(27.8%)色素恢復(fù)等級達(dá)4級，6例患者(33.3%)色素恢復(fù)等級達(dá)3級，3例患者(16.7%)色素恢復(fù)等級達(dá)2級，1例患者(5%)色素恢復(fù)等級達(dá)1級。第7、9次治療前和3個月后與第3次治療前色素恢復(fù)等級比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨著治療次數(shù)的增加，色素恢復(fù)等級評分的平均值逐漸增加（F=33.582，P＜0.01）（表1）。隨訪觀察6個月后無1例復(fù)發(fā)。

表1 18例色素減退患者治療后色素恢復(fù)等級評分均數(shù)比較 （，n=18）

表1 18例色素減退患者治療后色素恢復(fù)等級評分均數(shù)比較 （，n=18）

注：T×3表示第3次治療前，其余類推；與第3次治療前比較，* P＜0. 05

治療次數(shù) 評分 t值 P值T×3 1.00±0.00 T×5 1.17±0.38 -1.844 0.083 T×7 1.89±0.758* -4.973 0.000 T×9 2.83±1.10* -7.083 0.000 3個月后 3.33±1.14* -8.702 0.000

2.2 不良反應(yīng)

圖1 激光術(shù)后色素減退患者治療前后

所有患者治療后局部均出現(xiàn)輕至中度的紅斑，冰敷后在1～3 h內(nèi)均能消退，未出現(xiàn)瘢痕及繼發(fā)感染。

3 討論

色素減退是激光術(shù)后臨床上常見的永久性并發(fā)癥[2]， Q-開關(guān)激光[3,4]、激光脫毛[5]、CO2激光表皮重建最易引起[6]。由于目前使用的設(shè)備和治療模式不同，導(dǎo)致激光術(shù)后造成的色素減退臨床表現(xiàn)不一，有的為點狀或不規(guī)則形狀。雖然激光術(shù)后引起的色素減退確切發(fā)病機制還不完全清楚，但組織病理改變與炎癥后黑素減退相似[7]，與白癜風(fēng)和無色素痣不同。Liew等[5]描述了紅寶石激光脫毛導(dǎo)致的色素減退的組織病理學(xué)特征，抗S-100蛋白染色陽性，但DOPA氧化酶染色顯示活性降低。這個發(fā)現(xiàn)提示色素減退的原因系紅寶石激光損傷了黑素體而不是毀壞了黑素細(xì)胞。Laws等[8]通過觀察1例62歲女患者CO2激光重修術(shù)后色素減退組織病理特征，發(fā)現(xiàn)色素細(xì)胞數(shù)量并沒有減少，然而氨銀液染色法 (Fontana-Masson)染色顯示表皮黑素減少。白癜風(fēng)的組織病理特點是表皮內(nèi)黑素細(xì)胞消失，無噬黑素細(xì)胞。Jarrett和Szabo[9]與Pitts和Grimes[10]通過觀察提示，白斑區(qū)域殘存的色素細(xì)胞數(shù)量預(yù)示著色素恢復(fù)的好壞,說明激光術(shù)后色素減退在一定程度上是可以恢復(fù)的。

有學(xué)者通過皮膚組織病理檢查和觀察推測可能的機制是因為光毒性誘發(fā)導(dǎo)致色素細(xì)胞數(shù)目減少和功能受損，同時也考慮可能與激光對皮膚微血管造成損傷所引起的[11]。由于血紅蛋白也是1064 nm這個波段的靶目標(biāo)，通過熱效應(yīng)會造成微血管的損傷，并且會相應(yīng)減少對真皮乳頭層的血供，也會導(dǎo)致色素細(xì)胞的功能受損。點陣激光根據(jù)局灶性光熱作用原理，可在皮膚上產(chǎn)生一系列柱形結(jié)構(gòu)的微熱損傷區(qū)（MTZ），這些MTZ被未治療處理的組織所包圍，限制了損傷的治療區(qū)和為角質(zhì)形成細(xì)胞遷移修復(fù)縮短路徑，導(dǎo)致表皮修復(fù)和表皮再生在24 h內(nèi)快速發(fā)生[12]。理論上，隨著周圍組織表皮細(xì)胞的移行重新群體化新組織，導(dǎo)致整體黑素細(xì)胞增加。依此原理可以治療色素減少性皮膚病。同時點陣激光造成的這種熱損傷，啟動機體程序化的創(chuàng)傷愈合過程，繼而引起一連串的皮膚生化反應(yīng)，促進(jìn)局部毛細(xì)血管增生，增加了對真皮乳頭層的血供，也同樣促進(jìn)了色素細(xì)胞的增加。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，激光術(shù)后的色素改變與單純色素疾病不同，其色素脫失往往與色素沉著相交織，而目前沒有一種治療方法可以對這兩種改變兼顧。點陣激光治療黃褐斑[13]和色素沉著[14]的原理是通過黑素穿梭功能(melanin shuttle function)即色素顆粒隨同壞死組織穿梭過表皮再經(jīng)過角質(zhì)層代謝掉，同時熱刺激也可以加速表皮的更替時間，從而增加了色素的轉(zhuǎn)運，達(dá)到治療目的。而治療色素減退是通過表皮自身修復(fù)和移行增加色素細(xì)胞的植入。根據(jù)上述提出的可能機制，點陣激光恰好可以起到兩者兼顧的治療效果，同時還可對面部皮膚毛孔、皮膚紋理起到改善作用。

本文采用Aff i rm非剝脫性點陣激光治療18例激光術(shù)后色素減退取得了良好療效，證實了上述推測的可能性。Aff i rm非剝脫性點陣激光治療激光術(shù)后色素減退安全性高，無明顯不良反應(yīng)，可作為一種新的治療選擇。但是該方法治療激光術(shù)后色素減退缺乏完整的基礎(chǔ)理論研究，并且目前用于臨床的時間尚短，筆者觀察的病例數(shù)有限，因而有待于今后進(jìn)一步深入探討和研究。

[1]Glaich AS, Rahman Z, Goldberg LH, et al. Fractional resurfacing for the treatment of hypopigmented scars: a pilot study [J].Dermatol Surg, 2007, 33(3):289-294.

[2]Grimes PE, Bhawan J, Kim J, et al.Laser resurfacing-induced hypopigmentation: histologic alterations and repigmentation with topical photochemotherapy [J]. Dermatol Surg, 2001,27(6):515-520.

[3]麥躍, 周敏, 彭雙發(fā), 等. Q-開關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑臨床療效觀察 [J]. 實用皮膚病學(xué)雜志, 2008, 1(4):234-236.

[4]楊鵬, 麥躍, 孫林潮, 等. 長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑療效觀察 [J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2011, 20(07):1118-1120.

[5]Liew SH, Grobbelaar A, Gault D, et al. Hair removal using the ruby laser: clinical efficacy in Fitzpatrick skin types I-V and histological changes in epidermal melanocytes [J]. Br J Dermatol, 1999, 140(6):1105-1109.

[6]Schwartz RJ, Burns AJ, Rohrich RJ, et al. Long-term assessment of CO2facial laser resurfacing: aesthetic results and complications[J]. Plast Reconstr Surg, 1999, 103(2):592-601.

[7]Xiang W, Xu A, Xu J, et al. In vivo confocal laser scanning microscopy of hypopigmented macules: a preliminary comparison of confocal images in vitiligo, nevus depigmentosus and postinflammatory hypopigmentation [J]. Lasers Med Sci,2010, 25(4):551-558.

[8]Laws RA, Finley EM, McCollough ML, et al. Alabaster skin after carbon dioxide laser resurfacing with histologic correlation [J].Dermatol Surg, 1998, 24(6):633-636.

[9]Jarrett A, Szabo G. The pathological varieties of vitiligo and their response to treatment with meladinine[J]. Br J Dermatol. 1956,68(10):313-326.

[10]Pitts E, Grimes P. The incidence and clinical significance of residual melanocytes in vitiligo as assessed by the split DOPA technique [J]. J Am Acad Dermatol, 1991, 24: 113.

[11]Bhatnagar A, Kanwar AJ, Parsad D, et al. Confetti-like hypopigmentation: a rare complication of common phototherapeutic modality [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007,21(9):1276-1277.

[12]Kahn MH, Sink RK, Manstein D, et al. Intradermally focused infrared laser pulses: thermal effects at def i ned tissue depths [J].Laser Surg Med, 2005, 36(4):270-280.

[13]楊鵬, 麥躍, 孫林潮, 等. 1540 nm非剝脫點陣鉺玻璃激光治療黃褐斑的療效觀察 [J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2011, 20(12):1929-1932.

[14]楊鵬, 李娟, 麥躍, 等. 1540 nm激光分段式光熱解治療炎癥后皮膚色素沉著療效觀察 [J].中國激光醫(yī)學(xué)雜, 2010,19(3):184-187.