陳勝平, 陳錦華, 陳向齊, 吳 潔, 牛高祥

為探索對免疫功能下降帶狀皰疹患者更有效的治療方法，我們比較了阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光和窄譜中波紫外線（NB-UVB）與單用阿昔洛韋治療免疫功能下降帶狀皰疹患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例納入標準 ①帶狀皰疹患者；②免疫功能下降患者；③病程＜5 d；④就診前未接受過抗病毒及物理治療。帶狀皰疹診斷標準參照文獻[1]。免疫功能下降患者是指臨床上患有免疫抑制基礎(chǔ)疾患，應用細胞毒性藥物或免疫抑制劑治療的患者[2],如艾滋病、各系統(tǒng)腫瘤放療和化療、器官移植患者以及患有結(jié)締組織疾病長期應用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療的患者。

1.1.2 病例排除標準 ①年齡＜14 歲；②孕婦及哺乳期患者；③對阿昔洛韋過敏；④對紫外線敏感；⑤患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑥肝、腎功能不全；⑦皰疹局部繼發(fā)細菌感染。

選取同時符合上述納入標準和排除標準的64 例帶狀皰疹患者作為研究對象，均為2010 年1 月～2011年12 月在我院門診及住院的患者。應用隨機數(shù)字表法將64 例患者隨機分為阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光及紫外線治療組（試驗組）和單用阿昔洛韋治療組（對照組），每組32 例患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者應用阿昔洛韋注射液5 mg/kg 靜脈滴注，每日3 次，潑尼松15 mg 口服，每日2 次（第1 ～3 天），維生素B1 10 mg 口服，每日3次和甲鈷胺500 μg 口服，每日2 次治療，連續(xù)治療14 d。

試驗組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合高能紅光照射支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位和NB-UVB 照射皮損區(qū)域。高能紅光治療方法：采用Carnation-33 高能窄譜紅光治療儀（深圳普門科技有限公司），輸出波長610 ～770 nm，輸出功率為2 ～3 W，紅光輸出口為圓形探頭，輸出光斑約10 cm，按治療儀使用說明操作。將紅光輸出口垂直對準支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位，距離約為10 cm，定時15 min，每日照射1 次，連續(xù)治療6 d。治療時患者配戴眼罩或護目鏡。NB-UVB 治療方法：采用NB-UVB 治療儀（SSB-08 型，上海希格瑪公司），輸出的輻射頻譜范圍為310 ～315 nm，最大為311 nm。按照儀器使用常規(guī)操作。照射部位為病灶區(qū)，照射距離為20 ～25 cm，照射頻率為隔日1 次，共3 次。初始照射劑量為0.8 J/cm2，根據(jù)照射后紅斑反應情況調(diào)整照射劑量，無反應者上調(diào)10%～15%，有紅斑、灼痛者下調(diào)10%。照射時需要注意保護眼睛和外生殖器，頭面部有皮損者照射時閉眼，并配帶特制的眼罩。

1.2.2 觀察指標及療效判斷標準 由同一名副主任醫(yī)師在治療的第1 ～7、10、15、30 天隨訪患者。對皮損停止新發(fā)時間（止皰時間）、皮損開始結(jié)痂時間、90%以上皰疹結(jié)痂脫落時間、疼痛開始緩解時間、疼痛基本緩解時間(指的是在活動時疼痛不被感知，但在安靜狀態(tài)時可能仍能感知輕微疼痛)、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率進行觀察。根據(jù)患者皮損恢復和疼痛緩解情況作為療效判斷指標[3]。治愈：皮損完全消退，疼痛消失；顯效：皮損消退≥75%，疼痛基本消失，偶有刺痛；有效：皮損消退50%～74%，疼痛減輕； 無效：皮損消退＜ 50%, 疼痛無明顯減輕。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/病例總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

64 例帶狀皰疹患者皮損累及頭面部17 例、軀干28 例、頸肩及上肢10 例、下肢9 例。試驗組男18 例，女14 例；平均年齡（62.41±10.48）歲（43 ～82歲）；惡性腫瘤放療和化療22 例，腎移植術(shù)后8 例，大皰性疾病2 例。對照組男15 例，女17 例；平均年齡（61.97±9.28）歲（47 ～80 歲）；惡性腫瘤放療和化療24 例，腎移植術(shù)后5 例，類風濕關(guān)節(jié)炎2例，白塞病1 例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程和皮損等情況具有可比性。

2.2 臨床療效

試驗組患者有效率為90.63%，對照組為68.75%，試驗組療效以治愈為主，而對照組則以顯效為主（表1）。

兩組患者在止皰時間上無差異，試驗組患者的皮損開始結(jié)痂時間、結(jié)痂脫落時間和疼痛開始緩解時間均短于對照組（表2）。

表1 兩組帶狀皰疹患者療效比較 （例）

表2 兩組患者止皰、皮損開始結(jié)痂、結(jié)痂脫落和疼痛開始緩解時間比較( ±s，d)

表2 兩組患者止皰、皮損開始結(jié)痂、結(jié)痂脫落和疼痛開始緩解時間比較( ±s，d)

觀察指標試驗組對照組t 值P 值止皰時間1.75±0.72 1.78±0.790.165 0.869皮損開始結(jié)痂時間2.03±0.78 4.31±1.268.723 0.000結(jié)痂脫落時間7.63±1.58 10.97±2.48 6.428 0.000疼痛開始緩解時間2.34±1.074.34±1.605.889 0.000

分析疼痛完全緩解時間的差異，采用Log-Rank生存分析，試驗組疼痛基本緩解時間中位數(shù)為9 d，早于對照組的12 d（χ2=11.960，P ＜0.001）。試驗組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為6.25%，與對照組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率18.75%比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.257)。

以疼痛完全緩解時間和疼痛完全緩解與否做因變量，其余年齡、性別、止皰時間、開始結(jié)痂時間、結(jié)痂脫落時間和疼痛開始緩解時間做自變量，對其進行COX 逐步回歸分析，止皰時間的OR=0.594（χ2=6.008，P ＜0.05），疼痛開始緩解時間的OR=0.407（χ2=41.313，P ＜0.001）。故可認為止皰時間和疼痛開始緩解時間每早發(fā)生1 d，危險度僅為原來的0.594 倍和0.407 倍，因此止皰時間和疼痛開始緩解時間是患者疼痛完全緩解時間的保護性因素。

2.3 不良反應

試驗組患者接受NB-UVB 照射后局部皮膚出現(xiàn)潮紅、灼痛1 例，經(jīng)調(diào)整照射劑量、外用爐甘石洗劑2 d 后緩解。胃腸道不適1 例，未給予特殊治療，可耐受。對照組患者出現(xiàn)惡心、食欲減退2 例，可耐受，未給予特殊治療。

3 討論

高齡及免疫功能下降是帶狀皰疹的主要危險因素[4]。有免疫功能下降基礎(chǔ)疾病的患者并發(fā)帶狀皰疹時，常常癥狀嚴重，感染不易控制，并發(fā)癥多[1,4]，且在治療原發(fā)病的過程中使用藥物較復雜，肝臟和腎臟的負擔重，患者和接診醫(yī)生均希望能盡可能少用藥物而取得較好療效。臨床上對具有免疫功能下降基礎(chǔ)疾患的患者常規(guī)靜脈給予阿昔洛韋治療[4]。近年來，相繼有應用紅光、NB-UVB 分別聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹而取得良好療效的報道[5-7]。有文獻報道在免疫功能正常人群帶狀皰疹患者的治療中，單獨應用阿昔洛韋治療的有效率為82.61%[8]；阿昔洛韋聯(lián)合紅光治療的有效率可提高到88%[7]；而阿昔洛韋聯(lián)合NB-UVB 的有效率可高達92.6%[6]。本文對照組患者單純采用阿昔洛韋治療的有效率較謝芳等[8]報道的低；而試驗組的有效率高于文獻報道的免疫功能正常人群發(fā)生帶狀皰疹患者中單用阿昔洛韋、阿昔洛韋聯(lián)合紅光治療的有效率[7,8]；但略低于阿昔洛韋聯(lián)合NB-UVB 治療的有效率[6]，可能與本組患者具有免疫功能下降的基礎(chǔ)疾病，自身抗水痘-帶狀皰疹病毒能力降低，且組織修復能力低下有關(guān)。

本試驗結(jié)果顯示，阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光和NBUVB 治療免疫功能下降患者并發(fā)帶狀皰疹患者的有效率為90.63%，高于單用阿昔洛韋治療（68.75%）；且患者的皮損開始結(jié)痂時間、結(jié)痂脫落時間和疼痛開始緩解時間均短于單用阿昔洛韋組，表明治療具有免疫功能下降帶狀皰疹患者，阿昔洛韋聯(lián)合高能紅光和NB-UVB 優(yōu)于單用阿昔洛韋。

在臨床癥狀的改善上，本研究試驗組的開始結(jié)痂時間、結(jié)痂完全脫落時間、疼痛開始緩解時間和疼痛基本緩解時間均縮短。與近期文獻報道的阿昔洛韋聯(lián)合NB-UVB 治療結(jié)果相比，其在止皰時間、水皰結(jié)痂時間、結(jié)痂脫落時間、神經(jīng)痛緩解時間上均有明顯縮短[6]。但是，試驗組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率與對照組無顯著性差異。說明聯(lián)合治療雖然能減輕免疫功能下降帶狀皰疹患者早期神經(jīng)痛的發(fā)生，縮短神經(jīng)痛緩解的時間，但并不能減少該類患者后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

我們對試驗組的患者采用高能紅光照射支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位，其原理是基于：①帶狀皰疹時長期潛伏在脊髓后根或神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒激活并復制[1]，導致受累神經(jīng)根周圍血液循環(huán)障礙、炎癥明顯。②神經(jīng)炎癥后，產(chǎn)生神經(jīng)的閉合性損傷，可能發(fā)生瓦勒氏變性，修復時神經(jīng)軸突可以1 mm/d 的速度向遠端再生[9]。③Carnation-33 高能窄譜紅光治療儀輸出的高能紅光,輸出功力大，可穿透組織深達真皮及皮下。故早期應用其照射支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位，可盡早改善局部血液循環(huán)，緩解支配皮損區(qū)域的神經(jīng)根體表投射部位周圍的炎癥和水腫，從而加快神經(jīng)根炎癥的修復過程。照射還可以使受損神經(jīng)細胞內(nèi)線粒體的氧化代謝酶活性增強,使細胞糖原含量增多, 蛋白質(zhì)合成加速和三磷酸腺苷分解增加[10]，可刺激損傷的神經(jīng)軸突生長，促進受損神經(jīng)修復及再生。

綜上所述，阿昔洛韋聯(lián)合紅光和NB-UVB 治療具有免疫功能下降帶狀皰疹患者的療效優(yōu)于單用阿昔洛韋，且不良反應輕微，提示對于具有免疫功能下降而并發(fā)帶狀皰疹的患者，宜選擇阿昔洛韋聯(lián)合紅光和NB-UVB 治療。

[1] 趙辨. 臨床皮膚病學 [M]. 3版. 南京:江蘇科學技術(shù)出版社, 2001, 300-302.

[2] Linda ZA, Carlo G, Laura G, et al. Hepatitis C Virus infection in the immunocompromised host: complex scenario with variable clinical impact [J]. J Transl Med, 2012, 10:158.

[3] 全小榮, 廖麗君, 李光萍. 窄譜中波紫外線光療聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹療效觀察 [J].中國皮膚性病學雜志, 2005, 19(4):211-212.

[4] Gross G, 江文(譯). 帶狀皰疹—皮膚表現(xiàn)型、并發(fā)癥和治療 [J]. 德國醫(yī)學, 1998, 15(2):108-110.

[5] 司曉青, 馬國明, 李俊巧, 等. 高功率紅光治療儀聯(lián)合更昔洛韋治療帶狀皰疹療效觀察 [J]. 中圍中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志, 2010, 9(5):316-317.

[6] 全小榮, 廖麗君, 李光萍. 窄譜中波紫外線光療聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹療效觀察 [J].中國皮膚性病學雜志, 2005, 19(4):211-212.

[7] 王黎. 紅光治療帶狀皰疹98例臨床研究 [J]. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2011, 5(1):55-56.

[8] 謝芳, 張汝芝, 金慧玲. 紫外線聯(lián)合抗病毒藥物治療帶狀皰疹的療效觀察 [J]. 中華全科醫(yī)學, 2008, 6(10):1012-1013.

[9] Kost RG. Straus SE. Postherpetic neuralgia-pathogenesis, treatment, and prevention [J]. N Engl J Med, 1996, 335(1):32-42.

[10] 丁志進, 蘇黎. 紅光輔助治療帶狀皰疹94例療效觀察 [J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2006, 28(9):592.