魏薇，趙春雷，楊蓉婭

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍皮膚損傷修復(fù)研究所， 北京 100125)

隆胸手術(shù)大部分在美容整形醫(yī)院進(jìn)行，因條件所限，常采用局部麻醉、硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉，一方面鎮(zhèn)痛效果欠佳，另一方面鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥及靜脈麻醉藥都有一定程度的呼吸抑制作用，術(shù)中常易引起缺氧與二氧化碳蓄積，增加了麻醉手術(shù)的風(fēng)險。喉罩作為一種聲門上的通氣裝置，已廣泛應(yīng)用于臨床；為更好地加強(qiáng)隆胸手術(shù)過程中呼吸道的管理，2011年4月～2012年10月本中心采用喉罩通氣全憑靜脈麻醉施行隆胸手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級隆胸手術(shù)住院女性患者40例，平均年齡28.9(23～42)歲；平均體重49.2(45～67)kg；術(shù)前均無明顯心肺疾病史，無麻醉禁忌癥，隨機(jī)分為氣管內(nèi)插管組(A組)與喉罩組(B組)兩組,每組20例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁水，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后患者仰臥，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、呼吸和脈搏血氧飽和度(SpO2)。A組靜脈注射芬太尼0.2 mg、 丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、 阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)， 插入合適氣管導(dǎo)管；B組靜脈注射芬太尼0.1 mg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg誘導(dǎo)，用逆轉(zhuǎn)法插入普通型合適型號喉罩，頭偏向一側(cè)，調(diào)整喉罩至最佳位置，兩組均接麻醉機(jī)行間歇性正壓換氣(intermittent positive-pressure ventilation，IPPV)模式控制呼吸，潮氣量8～10 ml，頻率12次/min，維持氣道壓20 kPa以內(nèi)，兩組均以微量泵持續(xù)泵入丙泊酚6～9μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.15μg/(kg·min)維持麻醉，A組間斷靜脈注射阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停止用藥，待受術(shù)者呼之能應(yīng)，呼吸良好時拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察項目

①監(jiān)測病人麻醉前(T0)、插管(插喉罩)后即刻(T1)、分離胸部肌肉時(T2)、植入假體時(T3)、喉罩和氣管導(dǎo)管拔除后即刻(T4)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate, HR)；②觀察喉罩組病人通氣和漏氣情況；③統(tǒng)計麻醉藥物用量；④記錄病人術(shù)畢蘇醒時間；⑤觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

A組20例患者全部1次成功完成氣管內(nèi)插管。B組除1例患者2次置入喉罩外余均1次置入，2組相比無顯著性差異(P>0.05)。

2.1 兩組患者血流動力學(xué)的影響

麻醉前(T0)兩組SBP、DBP、MAP和HR值組間差異無顯著性(P>0.05)。A組插管后(T1)SBP、DBP、MAP和HR值均高于插管前，分離胸部肌肉時(T2)與植入假體時(T3) SBP、DBP、MAP和HR值均低于麻醉前，拔管后(T4)即刻SBP、DBP、MAP和HR值均高于麻醉誘導(dǎo)前(T0)(P<0.05)；而B組置入喉罩后(T1)SBP、DBP、MAP值與HR值均低于置入喉罩前(P<0.05)，分離胸部肌肉時(T2)與植入假體時(T3) SBP、DBP、MAP和HR值也均低于麻醉誘導(dǎo)前，拔出喉罩后(T4)SBP、DBP、MAP和HR值與麻醉誘導(dǎo)前相比無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間SBP、DBP、MAP、HR的改變

2.2 喉罩組病人通氣和漏氣情況

喉罩組有6例病人在剝離胸壁時有輕微體動而影響通氣，單次追加丙泊酚或瑞芬太尼后消失。

2.3 麻醉藥物用量

A組每個患者誘導(dǎo)時芬太尼平均用量(3.51±0.78)μg/kg，B組每個患者誘導(dǎo)時芬太尼平均用量(1.79±0.53)μg/kg，A組誘導(dǎo)時芬太尼用量顯著多于B組(P<0.05)；喉罩組所有病人均未使用肌松藥。

2.4 病人術(shù)畢蘇醒時間

A組患者在術(shù)后(8.13±3.52)min清醒，B組患者在術(shù)后(7.96±2.75)min清醒；A組有12例患者在手術(shù)結(jié)束出現(xiàn)躁動、嗆咳不耐管時拔除氣管導(dǎo)管；B組除2例外其余18例患者均在平靜狀態(tài)下拔除喉罩。兩組相比有顯著差異(P<0.05)

2.5 不良反應(yīng)

B組操作時發(fā)生口腔粘膜出血的患者明顯少于A組(P<0.05)，B組術(shù)后發(fā)生咽喉疼痛和嗆咳的患者亦明顯少于A組(P<0.05) ，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)的情況(n=20)

3 討 論

丙泊酚是一種新型短效靜脈全麻藥，主要通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)的作用而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，其起效快、血漿清除率高，血藥濃度降低快，麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)、完全，無精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心、嘔吐。但鎮(zhèn)痛作用輕微，對循環(huán)呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用[1]。

圍術(shù)期選擇阿片類藥的理想是血液動力學(xué)穩(wěn)定、誘導(dǎo)和蘇醒迅速, 美容整形手術(shù)更是如此。瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的1.2倍，能有效降低機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)對傷害性刺激引起的兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放反應(yīng)[2]。主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解，不依賴于肝腎功能 ，起效迅速，時-量相關(guān)半衰期為3～5 min，不論靜脈輸注時間多長，其血藥濃度減半的時間始終在4 min以內(nèi)，重復(fù)或長期用藥無蓄積作用，對血流動力學(xué)影響小[3，4]，兩種藥物復(fù)合應(yīng)用，非常適合用作短小手術(shù)以及門診手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛[5～7]。

喉罩(laryngeal mask airway, LMA)由英國醫(yī)生Brain設(shè)計，1991年獲FDA批準(zhǔn)用于臨床，與氣管插管相比，有下列優(yōu)點：①喉罩置入不需要使用喉鏡；②不需要使用肌松劑；③喉罩不置入氣管，刺激小，容易耐受，對氣道的損傷少；④喉罩的置入和拔除對血流動力學(xué)的影響小[8～10]。全麻插管易引起插管反應(yīng)，表現(xiàn)為置入喉鏡和插管操作期間幾乎無一例外地發(fā)生血壓升高和心動過速反應(yīng)，并可誘發(fā)心律失常[1]。而隆胸術(shù)手術(shù)時間不長，不要求肌松，非常適合用喉罩通氣，本研究喉罩組20例患者麻醉后喉罩置入與拔出順利，對血流動力學(xué)幾無影響；同時芬太尼用量亦較氣管內(nèi)插管減少約一半[11]；由于該手術(shù)對肌松要求不高，所以沒有使用肌松劑，但在保持一定麻醉深度的情況下喉罩耐受良好，麻醉過程平穩(wěn)，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，無肌張力的增加以及機(jī)械通氣的抵抗，無躁動、譫妄、肌肉強(qiáng)直等不良反應(yīng)，術(shù)中無反流與誤吸，術(shù)畢喉罩拔除順利，無明顯不適，并發(fā)癥少、輕。但應(yīng)注意，為減少呼吸道刺激，在拔除喉罩前不必吸引分泌物；拔除喉罩時亦無需將套囊放氣，在套囊充氣的情況下拔除喉罩有利于帶出聲門上的分泌物[9，12，13]。喉罩的安全使用時限為2～10 h[14]，本組所有手術(shù)時間均未超過2 h。所有患者術(shù)畢觀察15 min左右，均意識恢復(fù)良好，能睜眼過目假體，并與醫(yī)生交談，安全返回病房，個別患者出現(xiàn)咽喉部感覺不適，可能與喉罩氣囊壓迫咽部有關(guān)；值得注意的是喉罩組有6例患者在剝離胸壁時出現(xiàn)體動影響通氣，故要求麻醉醫(yī)生必須時刻注意觀察手術(shù)過程，隨時調(diào)整喉罩，以免發(fā)生缺氧等意外。反觀氣管內(nèi)插管組，誘導(dǎo)時芬太尼用量較喉罩組大，且插管前后循環(huán)波動大、術(shù)中必須使用肌松劑、增加了手術(shù)費(fèi)用，術(shù)畢拔管時多數(shù)患者嗆咳、不耐管，循環(huán)波動亦大，與喉罩組相比在隆胸術(shù)中并無優(yōu)勢。

綜上所述，喉罩通氣全憑靜脈麻醉用于隆胸手術(shù)操作簡單、方便，能更好地維持循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，便于呼吸道管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在嚴(yán)密觀察的情況下是臨床可取的比較安全的麻醉方法。

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