胡明華，王小明，孫衛(wèi)東，蔣亞琦，王冠男，方小三，韓猛，黃正米

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科二病區(qū)，弋磯山 241001)

小兒腹股溝斜疝是一種常見的小兒疝氣，在胚胎發(fā)育過程中，位于腹股溝處的“腹膜鞘狀突”有助于睪丸下降進(jìn)入陰囊或子宮圓韌帶的固定。若此鞘膜在小兒出生后關(guān)閉不全導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物進(jìn)入此鞘狀突， 形成“疝氣”， 手術(shù)治療是根治腹股溝疝的唯一方法[1]， 近年來， 腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝已越來越受到患兒家屬的青睞， 也逐漸成為國際上外科治療小兒疝氣的趨勢[2～10]。

我院2011年2月至2012年10月共手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝136例，其中采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療54例，采用傳統(tǒng)腹腔鏡治療38例，采用“一針法”單孔腹腔鏡治療44例，現(xiàn)比較其臨床療效如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2011年2月至2012年10月共手術(shù)治療可復(fù)性小兒腹股溝斜疝136例。其中采用傳統(tǒng)手術(shù)治療組共54例，男46例，女8例，平均年齡4(1～12)歲，單側(cè)疝50例，雙側(cè)疝4例；采用腹腔鏡治療組共38例，其中男34例，女4例，平均2.5歲(8個月～10歲)，單側(cè)疝32例，雙側(cè)疝6例；單孔“一針法”組44例，男38例，女6例，平均年齡3歲(11個月～10歲)，單側(cè)疝39例，雙側(cè)疝5例。三組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)方法

傳統(tǒng)手術(shù)組采用皮橫紋下橫行切口或平行腹股溝韌帶斜切口，逐層切開，仔細(xì)找到疝囊行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎。

1.2.2 常規(guī)腹腔鏡操作

常規(guī)腹腔鏡組患者分別在臍部和下腹部打孔，臍部作為觀察孔，下腹部孔作為輔助操作孔，在腔鏡指示下，兩根縫線分別沿內(nèi)環(huán)口腹膜外做兩個半圓形縫合，輕輕擠壓排空疝囊內(nèi)積液和CO2氣體后收緊縫線結(jié)扎，達(dá)到高位結(jié)扎疝囊的目的。

1.2.3 “一針法”單孔腹腔鏡操作

單孔“一針法”組僅在臍部穿刺打孔，用于腔鏡鏡頭進(jìn)入觀察，在鏡下從內(nèi)環(huán)口附近皮外縫針穿入腹膜外層次進(jìn)行一針縫合，從而達(dá)到超高位結(jié)扎的效果。具體操作步驟如下：采用小兒腹腔鏡鏡頭(3 mm)，常規(guī)從肚臍上皺褶進(jìn)針，氣腹壓7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。改良法進(jìn)針：肚臍上方切一小切口，術(shù)者和助手不用巾鉗改用手分別提起肚臍兩側(cè)腹壁，減少巾鉗對小兒腹壁的損傷，穿刺Trocar進(jìn)腹，進(jìn)鏡探查腹腔，重點(diǎn)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，注意有無隱匿性疝，確定疝的部位后，選擇合適進(jìn)針點(diǎn)，一般選擇內(nèi)環(huán)口上方位置，本組采用三角針穿4號或7號線進(jìn)行縫合。從內(nèi)環(huán)口上方表面皮膚垂直進(jìn)針，直至進(jìn)入側(cè)腹膜的外層，不穿透腹膜。在鏡頭直視下，沿著內(nèi)環(huán)口的腹膜外潛行進(jìn)針，首先注意避開精索和血管，然后針尖沿腹膜向上潛行，從腹壁下動脈外側(cè)穿出腹壁至皮膚外，在體外提拉線的兩端，確認(rèn)縫合牢靠確實(shí)，將縫針從原針孔重新刺入皮下，沿內(nèi)環(huán)口的前壁皮下潛行，從對側(cè)針孔穿出，向上提起縫線兩端，擠壓陰囊排出疝囊內(nèi)氣體和積液后，收緊縫線，結(jié)扎。緊貼線頭剪斷縫線，輕輕按摩，將線頭送入皮下。再次觀察確認(rèn)內(nèi)環(huán)口關(guān)閉，排氣腹，手術(shù)結(jié)束。僅需將肚臍穿刺孔皮內(nèi)縫合一針，或者不縫合。下腹部僅見兩針眼，沒有切口愈合及感染問題。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察患兒疼痛、陰囊腫脹情況?；純河谛g(shù)后定期來院復(fù)診，觀察切口恢復(fù)及有無復(fù)發(fā)等情況；并將各組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用方差齊性分析和t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

與傳統(tǒng)的手術(shù)治療組相比較，兩種腹腔鏡手術(shù)治療組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，平均出血量明顯減少，住院天數(shù)明顯縮短，術(shù)后主訴疼痛及陰囊腫脹的例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05或P<0.01)，且疝復(fù)發(fā)及對側(cè)新發(fā)疝發(fā)生少于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)；而“一針法”腔鏡組在手術(shù)時(shí)間和減輕疼痛方面更優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組(P<0.05)，見表1。

表1 3個治療組臨床治療效果比較

3 討 論

小兒疝氣是小兒外科的常見病，其發(fā)病率為1%～4%，男性發(fā)病率約為女性的10倍。傳統(tǒng)手術(shù)方法一般采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)常采取腹股溝區(qū)橫切口或斜切口，完整分離疝囊至頸部，行高位結(jié)扎術(shù)。此方法切口較長，損傷較大，術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)只需在臍窩及臍旁做2個3mm的小切口(雙側(cè)疝也是如此)，因此，手術(shù)對患兒的創(chuàng)傷較小。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，平均出血量及住院時(shí)間都大大縮短，手術(shù)數(shù)月后幾乎不見手術(shù)瘢痕，由于手術(shù)全部在腹腔鏡監(jiān)視下操作，只要腹腔內(nèi)縫合及打結(jié)技術(shù)熟練，與傳統(tǒng)的手術(shù)治療組相比較，手術(shù)操作時(shí)間可以明顯縮短，進(jìn)而降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)效率[11]。從本研究結(jié)果來看，兩種腹腔鏡手術(shù)方法均能縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血，減程術(shù)后疼痛和陰囊腫脹程度，同時(shí)減少術(shù)后復(fù)發(fā)疝和新發(fā)疝的發(fā)生率；而單孔“一孔法”腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢，在縮短手術(shù)時(shí)間和減輕術(shù)后疼痛方面效果尤為突出。

在臨床診治過程中，腹腔鏡手術(shù)治療小兒疝氣有這樣一些優(yōu)點(diǎn)：①通過腹腔鏡在腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫合并結(jié)扎疝囊，屬于真正意義上的“高位”結(jié)扎，符合外科手術(shù)治療原則；②腹腔鏡具有切口小、微創(chuàng)、恢復(fù)快、瘢痕細(xì)微等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)無需破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，且操作時(shí)無需分離疝囊，減少了血腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[12]；③與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微型腹腔鏡對于雙側(cè)疝的手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)越性，同時(shí)還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理可能存在的隱性疝，避免了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

筆者等改進(jìn)的單孔腹腔鏡下“一針法”小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)既延續(xù)了經(jīng)典腔鏡高位縫合結(jié)扎法的全部優(yōu)點(diǎn)，又更加簡便，創(chuàng)傷更小，腹部無可見疤痕，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛反應(yīng)更小，是一種值得推廣的小兒斜疝高位結(jié)扎法。

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