楊堅(jiān)，苗雄鷹，陳湘平，劉水根，張?jiān)ＨA

(1.湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科，湘鄉(xiāng) 411400； 2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院肝膽外科，長(zhǎng)沙 410011)

膽囊切除術(shù)后綜合征 (postcholecystectomy syndrome， PCS) 是一組與膽囊切除術(shù)前癥狀相似的臨床表現(xiàn)，包括右上腹痛及消化道癥狀， 有時(shí)可伴有黃疸。Zhou等[1]報(bào)道其發(fā)生率約有40%之高， 癥狀的出現(xiàn)從2 d至25年不等。本文就我院在2006年1月～2011年1月收治的542例行膽囊切除術(shù)后患PCS患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素作一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析我院2006年1月～2011年1月收治的542例行膽囊切除術(shù)患者，其中男217例，女325例，平均年齡43.2(21～75)歲。行開腹膽囊切術(shù)36例(包括中轉(zhuǎn)開腹)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)506例，體重指數(shù)(body mass index，BMI)大于25者245例。

1.2 PCS診斷

以膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)與術(shù)前相同的右上腹痛及消化道癥狀考慮本病，經(jīng)膽道B超、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)確診，所有542例患者經(jīng)門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

542例病人中，142例(26.2%)患者術(shù)后出現(xiàn)PCS，主要癥狀表現(xiàn)為右上腹痛不適及消化道癥狀，其中伴反酸40例，伴惡心嘔吐85例，伴黃疸5例。出現(xiàn)癥狀的中位時(shí)間為11個(gè)月(6個(gè)月～2年)。所有患者入院行膽道B超、MRCP及ERCP等尋找病因，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石15例，膽道狹窄9例，十二指腸憩室1例，101例患者考慮Oddi括約肌功能紊亂，16例患者未尋找到明確病因。15例患者行膽總管切開取石術(shù)，1例患者行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，126例患者采用抑酸、利膽及消炎解痙等綜合治療后好轉(zhuǎn)。

單因素分析結(jié)果見表1，按照PCS的發(fā)生與否分為PCS發(fā)生組及非PCS發(fā)生組，通過兩組患者的年齡、性別、膽囊管殘留、結(jié)石殘留、膽道損傷及Oddi括約肌狹窄及BMI指數(shù)等分析，發(fā)現(xiàn)性別(P=0.026)，膽囊管殘留過長(zhǎng)(P=0.022)，Oddi括約肌狹窄(P=0.002)與PCS發(fā)生相關(guān)，而年齡 (P=0.442)、 BMI(P=0.472)、 結(jié)石殘留(P=0.761)及膽道損傷(P=0.822)等與PCS的發(fā)生無明顯相關(guān)性。

多因素分析結(jié)果見表2， 將性別、 膽囊管殘留過長(zhǎng)及Oddi括約肌狹窄3個(gè)有意義的結(jié)果行Logistic回歸多因素分析， 得出Oddi括約肌狹窄(RR=11.563,P=0.017)為膽囊切除術(shù)后綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 142例PCS單因素回歸分析

表2 142例PCS多因素分析

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道PCS的發(fā)生率高達(dá)40%[1]。 涉及PCS的病因主要有：①膽道原因：如膽道狹窄、膽總管結(jié)石、膽囊管殘留過長(zhǎng)(≥1 cm)、膽道蛔蟲等；②胰腺原因： 如胰腺炎、 胰腺假性囊腫等； ③胃腸道原因：如十二指腸憩室、胃食管反流征及十二指腸炎等； ④Oddi括約肌功能障礙等；⑤消化系統(tǒng)外原因：如心理精神方面疾病、冠心病及無法解釋的疼痛綜合征等。本組142例患者中，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石15例，膽道狹窄9例，十二指腸憩室1例，101例患者考慮Oddi括約肌功能紊亂，16例患者未尋找到明確病因。值得注意的是在PCS的診斷中，患者的一些癥狀和疾病在膽囊切除術(shù)前就已存在，如消化道潰瘍、胰腺炎等疾病[2]。

通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)患者性別、膽囊管殘留過長(zhǎng)及Oddi括約肌狹窄與膽囊PCS發(fā)生相關(guān)。Steen等[3]研究報(bào)道PCS的發(fā)生傾向于女性，一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)生率為28%，男性為15%。另外多因素分析結(jié)果顯示Oddi括約肌狹窄為PCS的獨(dú)立因素。Oddi括約肌功能紊亂也被視為PCS的病因之一。在大多數(shù)病例中，Oddi括約肌功能紊亂的治療較為棘手，如對(duì)肌松劑不敏感等。Oddi括約肌切開術(shù)被認(rèn)為是最有效的辦法之一，但其伴有出血、胰腺炎等并發(fā)癥，因此一般用于診斷該病。另外，膽道測(cè)壓也因在實(shí)施過程中病人感覺難以耐受而較少應(yīng)用，因此在檢查中發(fā)現(xiàn)的Oddi括約肌功能紊亂不一定是導(dǎo)致PCS的原因[4]。在膽囊切除術(shù)后，將發(fā)生一系列的生理改變，如十二指腸的Oddi括約肌功能紊亂導(dǎo)致的反流和膽道食管反流等。而且在膽囊切除術(shù)后一大部分的胃腸激素將發(fā)生改變，這些都可能導(dǎo)致PCS的發(fā)生。

PCS的診斷主要依靠B超、MRCP及ERCP，其中ERCP目前被認(rèn)為是最有效的診斷手段。治療上應(yīng)根據(jù)不同病因采取相應(yīng)措施，以保守治療為主。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[5]是預(yù)防PCS發(fā)生的關(guān)鍵。雖然約90%經(jīng)過膽囊切除術(shù)的患者認(rèn)為癥狀明顯減輕，但一部分的患者術(shù)后仍有PCS，因此在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地評(píng)估患者，且對(duì)合并胃腸道癥狀的膽囊結(jié)石病人要注意膽囊結(jié)石可能并非是引起胃腸道癥狀的主要原因。另外術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，盡量減少膽道損傷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhou PH, Liu FL, Yao LQ, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of post-cholecystectomy syndrome[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2003,2(1):117-120.

[2] Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS)[J]. Int J Surg, 2010,8(1):15-17.

[3] Steen W Jensen, Postcholecystectomy Syndrome. eMedicine General Surgery，Available at：http://emedicine.medscape.com/article/192761-print 9/3/2009.

[4] Steinberg WM. Sphincter of Oddi dysfunction: a clinical controversy[J]. Gastroenterology， 1988，95(5):1409-1415.

[5] Girometti R, Brondani G, Cereser L, et al. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. Br J Radiol, 2010,83(988):351-361.