周婷，鄒放軍

(湖南省人民醫(yī)院婦科， 長沙 410005)

子宮內膜異位癥是我國育齡期婦女的常見病。一項研究顯示[1]：25%～50%的不孕癥婦女患有子宮內膜異位癥；反之，30%～50%的內異癥患者伴有不孕，不孕婦女比具有正常生育能力的婦女罹患子宮內膜異位癥的風險高6～8倍[2]。但隨著腹腔鏡、新的藥物及輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)在臨床上的應用越來越廣泛，子宮內膜異位癥的療效已有較大的改善。

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除是治療子宮內膜異位癥囊腫的有效方式，手術剝除囊腫能明確病理診斷，減少并發(fā)破裂和感染的機會，還可以改善盆腔局部微環(huán)境，提高術后自然妊娠率。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除方法分為3種：①剝離后縫合止血；②剝離后予以雙極電凝止血；③剝離后予以超聲刀止血。卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝離后出現的卵巢功能下降甚至卵巢早衰是近年來受國內外關注的問題[3]，同時，患病女性術后妊娠率也是臨床醫(yī)師及患者所關心的密切問題。我院采用回顧性研究的方法，對術中使用不同止血方法的卵巢內異癥患者在術后不同時期進行促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH)的水平監(jiān)測，結合經陰道彩超觀察基礎竇卵泡計數(antral follicle count, AFC)來評估手術對卵巢功能的影響，同時觀察術后18月內的自然妊娠率，以評估術后療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年12月在我院我科住院，初步診斷為卵巢子宮內膜癥囊腫合并不孕的120例患者。手術前進行血清腫瘤標志物檢查：包括CA125、CA199、AFP測定，初步排除卵巢惡性腫瘤。入組標準為：年齡為18～35歲；超聲檢查及臨床檢查初步診斷為單側或雙側的卵巢子宮內膜異位癥囊腫；術前月經周期規(guī)則，為21～35 d。排除標準為：既往有卵巢手術史；有內分泌疾病或多囊卵巢綜合征患者；術后病理診斷非卵巢子宮內膜異位囊腫者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查

入院前病人在月經第3 d早晨抽取空腹靜脈血，查內分泌全套(包括FSH)。同時行陰道彩色超聲檢查，測量雙側卵巢AFC。入院后完善相關檢查，如腫瘤標志物等，明確入組條件，向病人講明術中有可能出現的情況及并發(fā)癥，術后需進行的檢查及后續(xù)治療。

1.2.2 手術過程及分組

手術采用氣管插管全麻，頭低臀高位，建立氣腹，腹腔鏡常規(guī)操作置鏡。術中選擇在囊腫表面卵巢組織薄、血管少的區(qū)域用剪刀剪開一小口，鈍性及銳性剝離瘤體，完整剝離后，做一橡膠手套垃圾袋取出。根據止血方法不同，分為三組，術后剝離后縫合法(縫合組，60例)予以2-0薇橋可吸收縫線縫合卵巢創(chuàng)面止血，使其皮質和髓質分別相對應，恢復卵巢的正常解剖形態(tài)。雙極電凝(雙極電凝組，30例)采用雙極電凝止血，邊沖洗，邊止血，看清出血部位后鉗夾電凝，以免損傷過度卵巢組織。同法，超聲刀止血組(超聲刀組，30例)在看清出血點后止血。后兩組病人在止血后創(chuàng)面自然卷曲，不行縫合或其他處理。

1.3 隨訪

術后于術后第1、3、6、12次月經周期(下文簡稱為術后1、3、6、12個月)第3d所有患者來院隨訪，早晨抽取空腹靜脈血查FSH,同時進行經陰道彩超檢查雙側卵巢AFC。統(tǒng)計術后18個月病人的自然妊娠率，進入輔助生殖ART的除外。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 各組患者FSH水平的變化

手術前各組FSH水平比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、 3、 6、 12個月，縫合組FSH水平均低于雙極電凝組及超聲刀組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 各組患者AFC的變化

手術前、手術后1個月和3個月時，各組患者的AFC比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0．05)，但術后6、12個月時，縫合組的AFC明顯高于雙極電凝組和超聲刀組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，見表2。

表1 各組患者FSH水平的變化

表2 各組患者AFC水平的變化

2.3 各組術后自然妊娠率比較

術后18月內，縫合組術后妊娠率雖在數值上高于雙極電凝組及超聲刀組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 見表3。

表3 各組術后自然妊娠率比較

3 討 論

子宮內膜異位癥是育齡期婦女的常見疾病，它不但對患者的生活質量有影響，同時也是不孕的一個主要原因，而卵巢子宮內膜異位癥為子宮內膜異位癥中最常見的類型，占盆腔子宮內膜異位癥的17%～44%，兩側發(fā)生率為29%[4]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡手術成為治療卵巢子宮內膜異位癥的最常見手術方式[5～14]；微創(chuàng)手術有出血少、愈合時間短的優(yōu)勢，但同時目前較多的研究顯示，手術可能導致卵巢功能損傷和卵巢反應性下降[10～12]。已有研究觀察到，切除部分正常的卵巢皮質或使用雙極電凝或超聲刀的熱損傷均可導致卵巢的儲備功能下降[11]，同時，有研究表明，卵巢型內異癥患者腹腔鏡術后18月內是妊娠的最佳時間，術后1年對于有生育要求的患者要積極指導患者生育[5]。

卵巢子宮內膜異位癥囊腫的囊壁與正常的卵巢組織之間沒有明顯分界，剝離后容易出血，止血困難，初學者往往過于依賴各種電凝止血器械，有時反復電凝止血。雙極電凝簡便易行，是目前常用的止血方法，而超聲刀用于止血有結痂少，效果確切，視野清楚等優(yōu)點。但電凝止血引起的卵巢熱損害，對卵巢儲備功能的影響，越來越引起人們的重視[6]。本研究對入組的120例患者進行了系統(tǒng)的臨床和實驗室檢查，證實了雙極電凝和超聲刀的損傷要明顯超過縫合止血法。

本組研究結果表明：術后不同時間復查，雙極電凝組和超聲刀組FSH明顯高于縫合組(P<0.05)；而AFC雙極電凝組及超聲刀組明顯低于縫合組(P<0.05)；縫合組術后妊娠率高于雙極電凝組及超聲刀組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與樣本小有關，尚需進一步擴大樣本觀察研究。

造成卵巢儲備功能下降的原因包括囊腫本身造成的損傷，手術中切除的部分卵巢組織以及術中止血方法如電凝所致的卵巢損傷等。卵巢子宮內膜異位癥囊腫的囊壁與卵巢皮質粘連致密，創(chuàng)面易出現廣泛出血，分離囊腫過程容易造成血管破裂出血，滲血不止，此時如果用電凝或超聲刀止血需要多次燒灼使組織凝結，由此造成的熱損傷及對血管的損傷都是不可逆的，而且還有很多燒灼后的繼發(fā)性組織反應，術后發(fā)生的粘連及局部疤痕嚴重影響卵巢的血液循環(huán)，影響血供，導致卵巢皮質內的卵泡生長、發(fā)育、成熟、排卵及黃體形成任何一個或多個環(huán)節(jié)的障礙，導致儲備功能下降甚至卵巢早衰。

卵巢子宮內膜異位癥合并不孕的處理首先需要對其生育能力及病變嚴重程度及其他不孕因素進行評估，術中操作必須謹慎，安全地剝離肉眼可見的子宮內膜異位癥病灶，如果過度依賴雙極電凝或超聲刀止血，在對卵巢儲備功能損傷的同時，還會對卵泡造成影響，同時雙重因素，可能會導致病人術后的妊娠率下降。

綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術應用雙極電凝或超聲刀會導致卵巢儲備功能下降，應該慎用電凝燒灼方法止血，卵巢儲備功能下降是非可逆性的，影響到病人的預后。在臨床工作中，需要努力提高手術技能，正確判斷囊壁與卵巢的界限，避免剝離囊壁時將正常卵巢組織剝除，特別是卵巢門附近的卵巢組織，應最大限度地保留正常卵巢組織，減少熱損傷，使卵巢子宮內膜異位癥患者有一個良好的手術后治療效果。

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