黃福常，吳棟文，席周歡，劉偉琳，章婧

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌一科，滄州 061000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，長沙 410008；3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070)

生長激素(growth hormone，GH)是垂體前葉分泌的重要激素，在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、維持能量平衡等方面起著重要作用[1]。成人生長激素缺乏癥(growth hormone dificiency, GHD)會引起心臟功能減弱、心血管疾病發(fā)病率上升、肌肉力量和質(zhì)量下降、骨礦物質(zhì)密度減少、脂類代謝狀況改變等問題，以致使患者幸福感下降，影響到生活質(zhì)量[2]。自發(fā)性成人生長激素缺乏癥很罕見，最常引起成人生長激素缺乏的是在垂體瘤、催乳素分泌腺瘤等腫瘤的治療之后[3]。所以，在接受過垂體瘤手術(shù)或放射性治療的患者的隨訪中，生長激素的分泌情況是研究的一個重要方面[2]。

生長激素呈間隙性脈沖式分泌[4]，一般在夜間11點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)分泌最多，白天其分泌處于脈沖之間的低水平，常不能測出，故生長激素缺乏的診斷有賴于刺激后生長激素的反應(yīng)性(即生長激素分泌功能)。目前國際上公認(rèn)的下丘腦及垂體病變患者生長激素缺乏癥的診斷方法是胰島素低血糖興奮試驗(insulin tolerance test，ITT)。通過注射胰島素后血糖急劇下降，低血糖刺激正常人通過增加促生長激素釋放激素的分泌而使生長激素分泌增多 ，但生長激素缺乏癥患者對此刺激無反應(yīng)[5，6]。目前一致認(rèn)為生長激素分泌正常人的GH 峰值>5 μg/L，而生長激素嚴(yán)重缺乏患者的GH 峰值<3 μg/L[7]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2008年5月至2013年7月間，在河北省滄州市中心醫(yī)院就診的43例垂體瘤患者為調(diào)查對象，其接受手術(shù)或放射治療至少已經(jīng)有3個月，意識清醒、無認(rèn)知及精神障礙。本研究得到倫理委員會的認(rèn)可，在調(diào)查開始前，請患者簽署知情同意書，自愿確認(rèn)其同意參加本次調(diào)查研究，保障其自愿參與權(quán)、知悉權(quán)和隱私權(quán)。

共有43例垂體非生長激素腺瘤手術(shù)后的患者納入本研究,其中男性29例,女性14例, 中位年齡48(21～ 62)歲。其中微腺瘤9例, 大腺瘤34例； 無功能瘤23例, 催乳素(prolactin，PRL)瘤14例, 促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)瘤4例、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)瘤2例。其中，手術(shù)共計39例，放療4例。

1.2 研究方法

ITT：研究開始時，通過靜脈注射0.15 IU/kg的胰島素使患者的血糖降到2.2 mmol/L，并讓低血糖癥狀進(jìn)一步加重。分別在注射前10 min、 注射即刻、 注射后15、 30、 45、 60、 90和120 min取血樣進(jìn)行GH含量的分析。試驗全程醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)低血糖反應(yīng)， 若出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖癥狀(面色蒼白、 出汗、 脈速、 嗜睡等)， 則給予相應(yīng)的臨床處理。 成人GH峰值小于5.0 μg/L,即可診斷GHD，GH峰值小于3.0 μg/L，則為嚴(yán)重缺乏。

2 結(jié) 果

2.1 生長激素水平

本組43例患者, 均行ITT, 其中5例ITT后GH分泌正常, 38例GH分泌缺乏的患者都為GH嚴(yán)重缺乏, GH峰值在0.04～2.72 μg/L范圍內(nèi)。其中腫瘤最大徑大于20 mm的，GH峰值集中在0.18 μg/ml以內(nèi)。

2.2 垂體激素缺乏情況

在38例GH分泌缺乏的患者中, 7例為單一GH分泌缺乏, 不伴有其他垂體激素的缺乏；3例GH分泌缺乏合并性腺軸功能減退； 5例GH分泌缺乏合并腎上腺軸及甲狀腺軸功能減退；23例GH分泌缺乏合并甲狀腺軸、腎上腺軸及性腺軸功能減退(其中6例同時合并尿崩癥) ，見表1、表2。

表1 43例患者內(nèi)分泌軸功能減退的情況

表2 43例患者垂體激素缺乏的情況

3 討 論

生長激素作為一種重要的激素，在促進(jìn)生長、調(diào)節(jié)代謝、刺激造血及免疫調(diào)節(jié)等方面起著重要的作用。生長激素長期缺乏會引起生長障礙、性發(fā)育障礙、代謝紊亂、精神神經(jīng)系統(tǒng)及心腎功能異常等問題。正常人生長激素分泌呈脈沖式，對于生長激素缺乏癥，單次采血的診斷意義較小，多次采血測定每日的GH臨床可行性不高，因此多采用生長激素激發(fā)試驗來進(jìn)行診斷[8]。ITT是目前國際上公認(rèn)的診斷生長激素缺乏癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確地評價機(jī)體對于低血糖做出的應(yīng)激反應(yīng)。但這種試驗有一定風(fēng)險，在有缺血性心臟病或癲癇病史的患者中禁用。而且它必須在醫(yī)生的全程監(jiān)控下完成[2]。

本研究的43例患者中有38例患者存在GH分泌缺乏, 占到了88.4%, 在各種垂體激素分泌喪失中是最多見的。在蔣翠萍等[9]的研究中， 所得結(jié)果與此很接近， GHD占到了88.2%， 進(jìn)一步說明了在治療后的垂體瘤患者中生長激素缺乏的患病率很高。然后依次為促甲狀腺腺激素缺乏(29例，67.4%)，促性腺激素缺乏(24例，55.8%)，促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏(14例，32.6%)。所以垂體瘤的治療不僅會直接影響到患者對GH的貯備功能，使其明顯減弱，增加GHD發(fā)生的可能性，而且會影響到多種垂體激素的分泌。垂體瘤的治療目的包括使GH和胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor-1， IGF-1)的分泌正?；?、減輕癌細(xì)胞的占位效應(yīng)等[10]。但從結(jié)果來看，在接受治療后仍會出現(xiàn)多種激素的缺乏，這就要求垂體瘤的治療方案進(jìn)一步優(yōu)化以達(dá)到垂體功能正常化的目的。

不伴有其他垂體激素缺乏的生長激素缺乏癥----孤立性生長激素缺乏癥， 在 Ho等[11]的研究中僅占到生長激素缺乏癥患者的25% ,在本研究中有7例,只占總例數(shù)的16.3% ，不到1/5，說明其發(fā)病率不是很高，即生長激素缺乏癥的發(fā)生常常伴有其他激素的缺乏。同時存在一種及一種以上其他垂體激素缺乏的38例患者都存在GH分泌缺乏, 且GH峰值<3 μg/L, 都為嚴(yán)重生長激素缺乏癥, 達(dá)到了100%。進(jìn)一步說明，生長激素缺乏的發(fā)生，常常會同時伴隨促甲狀腺激素、促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等垂體激素分泌的缺乏，對患者的健康造成嚴(yán)重的威脅。

4 小 結(jié)

在接受垂體瘤治療后，生長激素的分泌能力明顯減弱，大大增加了生長激素缺乏癥的發(fā)生率。而且，生長激素缺乏癥的患者，不僅會出現(xiàn)生長激素缺乏，而且常常是伴隨有多種垂體激素的缺乏。

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