向建文

(湖南省溆浦縣中醫(yī)醫(yī)院外一科，溆浦 419300)

急性腸梗阻是外科常見的急腹癥，因病因復雜，形式多變，臨床診治較困難，而其發(fā)病急，變化快，需早期作出診斷和處理，診治延誤可使病情發(fā)展加重，甚至造成腸絞窄腸壞死，嚴重者可危及生命。我科2006年9月～2012年12月共收治成人急性腸梗阻158例，其中105例(66.5%)行急診手術，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性總結，分析探討手術時機的決策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年9月～2012年12月收治并行急診手術的105例成人急性腸梗阻患者，其中男性64例，女性41例，平均年齡50．8(18～88)歲，有腹部手術史31例，有反復發(fā)作肛門停止排氣排便者13例。臨床表現(xiàn)：①發(fā)病時間4 h～5 d；②所有病例均有陣發(fā)性或持續(xù)性腹部脹痛，肛門停止排氣排便102例，嘔吐83例，腹脹75例，腹部見胃腸型13例，捫及包塊4例，聞及高調腸鳴音41例；③所有患者行腹部平片檢查：見腸管不同程度擴張(/或)伴腸腔內氣液平面97例； 62例應用泛影葡胺胃管注入，夾管2 h后多點(3、 6、 12、 24、 48 h) 攝腹部平片； 82例行腹部CT掃描：診斷腸梗阻76例，其中發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤7例，腸絞窄征25例。71例明確梗阻部位及程度，23例明確病因。105例成人急性腸梗阻患者的一般資料見表1。

表1 105例成人急性腸梗阻患者的一般資料

1.2 治療方法

入院后先積極保守治療，密切觀察病情變化。對出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、癥狀加重、腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)腹膜炎體征或保守治療24～48 h無緩解病人或腹部CT有腸絞窄征或胃管注入76%泛影葡胺多點攝片24h造影劑仍未到達結腸的或48 h仍不能緩解的患者急診在全麻下行剖腹探查。手術方式為：腸扭轉復位、粘連松解、腸切開取石、腸短路、腸切除、腸造口術等，見表2。術后早期應用生長抑素制劑、補液、抗感染等治療，清醒后即下床活動，24 h后予以腹部理療、穴位封閉、大承氣湯等灌腸及腸內和腸外營養(yǎng)。

2 結 果

所有病例均為急診手術探查，手術距發(fā)病時間平均(28±92)h。術中診斷：腸粘連52例、小腸腫瘤2例、右半結腸腫瘤4例、左半結腸腫瘤4例、直腸腫瘤3例、 乙狀結腸扭轉1例、 小腸系膜扭轉2例、 小腸憩室扭轉粘連3例、 腸套疊1例、 腹內疝嵌頓3例、 股疝嵌頓4例、 腹股溝斜疝嵌頓3例、 閉孔疝6例、糞(膽)石梗阻17例。腹部CT及泛影葡胺攝片與診斷相符率分別為92.7%(76/82)、95.2%(59/62)；術后3例發(fā)生腸瘺：1例為左半結腸切除一期吻合術后吻合口瘺，經過轉流及禁食引流后治愈；1例腸套疊回腸末端減壓口瘺，經再次修補后治愈；1例高齡老年患者小腸廣泛粘連成角腸絞窄壞死行腸切除術后腸瘺，患方放棄治療后死亡。本組105例患者平均住院時間為11(6～32)d。

表2 不同病因腸梗阻的急診手術方法及療效

3 討 論

成人急性腸梗阻病死率達5%～10%，有腸絞窄者達10%～20%[1]。臨床上很多急性腸梗阻病人通過保守治療可緩解，但仍有較多患者需要手術治療方能緩解。由于急性腸梗阻起病快，臨床表現(xiàn)復雜多變，若手術過早進行常使可能通過保守治療治愈的患者遭受不必要的手術打擊，而手術時機過晚則造成血運障礙，腸絞窄甚至腸壞死，此時手術死亡率高達4.5%～31%，而單純性腸梗阻僅為1%，因而如何選擇合適的時機對腸梗阻的患者進行外科手術干預已成為治療過程中的關鍵[2，3]。有作者[4]認為以下幾種情況需要手術治療：①絞窄性腸梗阻或將要絞窄的腸梗阻；②保守治療無效；③腸梗阻反復發(fā)作。

急性腸梗阻患者的癥狀變化優(yōu)先于體征的出現(xiàn)，待明確的體征出現(xiàn)時常已出現(xiàn)腸絞窄甚或腸壞死，加之部分患者沒有腸絞窄表現(xiàn)亦已經發(fā)生腸絞窄或腸壞死，有人統(tǒng)計約占3%～13%[1]，本組病例中有7例患者術前保守治療中密切觀察腹部體征發(fā)現(xiàn)無明顯高調腸鳴音，腹肌不緊，壓痛不重，僅腹脹漸加重，經保守治療無緩解，術中探查發(fā)現(xiàn)小腸已經絞窄壞死，說明了術前評判是否存在腸絞窄、腸壞死比較困難，第7版《外科學》上提出了7點提示腸絞窄可能的表現(xiàn)[5]，也有人利用CT、MR、B超、血清學等檢查及全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)評分來判斷腸絞窄的存在與否。但文獻報道腸絞窄的誤診率仍達31%～70%[6]。

雖然急性腸梗阻復雜多變，加之基層醫(yī)院條件所限，術前其病因診斷常不明確，但通過對病史及臨床特點的綜合分析，可以大致明確術前診斷的考慮方向，及時進行手術決策：如腸粘連患者術前常有腹腔手術史及反復發(fā)作病史；腸憩室患者常有反復臍周或右下腹痛疼；嵌頓性腹外疝患者多見于老年患者，腹股溝區(qū)可復性腫塊史及查體可明確診斷；腸道植物性糞石梗阻患者常于發(fā)病月余前有進食大量含鞣酸的食物如柿子等，病情反復，進展慢是其特點；大腸腫瘤患者年齡分布較集中在中老年人，常有大便習性改變及不明原因貧血等病史。對于嵌頓性腹外疝、腸道腫瘤患者一經診斷或高度懷疑時應盡早手術探查；腸粘連如反復發(fā)作常提示有腸管成角及粘連帶壓迫，保守治療觀察24～48 h無好轉，應積極手術探查。我院地處偏遠山區(qū)，植物糞石性腸梗阻患者較多，該類患者以間斷性腹痛、病情反復發(fā)作且進展較慢為其特點，且以老年患者為主，其機體反應差，臨床體征不明顯，術前診斷困難，絕大多數(shù)最終需手術治療，如保守治療時間過長，致使出現(xiàn)許多嚴重并發(fā)癥，加重患者的痛苦、延長住院時間、增加住院費用，對于這類病人本組的經驗是觀察一般不超過3～5 d。

對于不明原因的腸梗阻，筆者等在參照第7版《外科學》[5]的同時，結合我院實際增加了以下幾點手術指征，明顯提高了手術決策的正確率：①明確是機械性腸梗阻，積極保守治療24～48 h無效或患者腹部癥狀及體征加重或一度稍減輕又再度加重；腹痛腹脹持續(xù)或伴發(fā)熱；頻繁發(fā)作，>3次/年；病程>5 d等。②腹部CT發(fā)現(xiàn)腸管擴張和腸壁及腸系膜水腫明顯，有漩渦征、攬繩征、鳥嘴征、靶征、腸壁積氣、腸壁出血征或腸管內高密度血性積液及腹腔積液增多等。③胃管注入76%泛影葡胺24 h造影劑仍未到達結腸的或48 h仍不能緩解或可以明確梗阻部位及大致原因的。

所以急性腸梗阻沒有固定的觀察時限，急診手術時機的決策不應苛求于明確梗阻的病因及固定局限在某個時間段內，在保守觀察期間不能消極等待患者生命體征惡化、腹部癥狀體征的加重等腸絞窄征象發(fā)生，而應堅持個體化原則，并及時判斷全身病情、可能的病因及有無腸絞窄等來決策，防治腸壞死及感染性休克的發(fā)生，以免危及生命安全。

總之，成人急性腸梗阻如能得到及時的恰當?shù)闹委煟诎l(fā)生腸絞窄之前積極手術，多預后良好，所以及時的早期診斷及準確的手術決策是改善本病預后及降低并發(fā)癥及病死率的關鍵。

[參考文獻]

[1] 童創(chuàng)， 李先海. 成人急性腸梗阻病因分析及手術時機探討[J]. 安徽醫(yī)學，2007，28(1)：26-27.

[2] 王元和， 阮燦平. 腸梗阻手術時機的選擇[J]. 中國實用外科雜志， 2000， 20 ( 8 )：258-459.

[3] 錢韞超. 腸梗阻手術時機和預后臨床分析[J]. 當代醫(yī)學，2013，19(9)：64-65.

[4] 張傳飛， 陳志峰， 丁健. 成人急性腸梗阻手術路徑探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011，20( 4)：446-448.

[5] 吳在德， 吳肇漢. 外科學[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010. 454.

[6] 孫和平， 郭定剛， 徐小盛. 急性粘連性腸梗阻手術時機的探討[J]. 醫(yī)學理論與實踐，2011，24(16)：1936-1937.