陳慶勝，孫繼飛，何強，劉振利

(解放軍第251醫(yī)院骨二科，張家口 075000)

雙側股骨頭缺血壞死在臨床上多見。常規(guī)的手術方法是后路分期或一期置換，需要多次變動體位，給手術消毒帶來不便，多次搬動也可能造成人工髖關節(jié)脫位。2005年5月～2010年11月我科一期采用髖關節(jié)前路行雙側全髖關節(jié)置換術(total hip replacement， THR)治療雙側股骨頭缺血性壞死23例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例中，男17例，女6例； 平均51．3(26～62)歲。所有患者癥狀為雙髖關節(jié)疼痛，活動受限嚴重。所有病例X線片表現(xiàn)為股骨頭壞死Ficat Ⅲ或Ⅳ期，X線片示股骨頭壞死伴有關節(jié)面塌陷，或關節(jié)間隙變窄、髖臼緣股骨頭骨質增生(如圖1)。股骨頭缺血性壞死原因：長期服用激素所致者11例，酗酒所致者10例，無明顯原因者2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

術前2周開始停用激素和非甾體類消炎止痛藥，包括小劑量阿司匹林。停止使用免疫抑制劑。術前仔細檢查髖關節(jié)周圍軟組織情況，了解髖部周圍肌肉肌力，攝骨盆、股骨上段X線片，充分了解髖關節(jié)的情況，以便選擇合適的人工假體。

1.2.2 手術方法

手術采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全麻，仰臥位，常規(guī)消毒雙側髖部，鋪無菌巾單。采用Smith-Peterson切口，開始于髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘，然后向遠側方(略偏外側方)延伸10～12 cm。切開淺層及深層筋膜，將臀中肌及闊筋膜張肌從髂嵴上切下，用一鋒利的骨膜剝離器將骨膜及附著的臀中肌、臀小肌自髂骨外面剝離下來，用紗布緊緊填塞在髂骨面和翻轉的肌肉面之間，以利止血。在外側的闊筋膜張肌及內(nèi)側的縫匠肌和股直肌之間切開大腿的深筋膜，股外側皮神經(jīng)在髂前上棘之下2.5 cm處經(jīng)過縫匠肌的表面，需將其游離并向內(nèi)側牽開，將闊筋膜張肌向遠側牽開。顯露股直肌在髂前下棘處的起點，將其切斷，并向遠側翻轉。在髖關節(jié)之下5 cm可遇到旋股外側動脈的上升支，將其夾住、切斷、結扎。關節(jié)囊前部的髂骨韌帶予以保留，顯露關節(jié)囊，用與股骨頸縱軸平行的切口切開之，顯露股骨頭及髖臼上緣。于股骨矩上1 cm行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，安放髖臼拉鉤，完成顯露。進一步切除髖關節(jié)前后方關節(jié)囊，用髖臼銼去除軟骨面，挫至骨面滲血，以外展45℃，前傾15°～20°安裝髖臼外杯，螺釘固定外杯，沖洗后安裝內(nèi)層聚乙烯假體。用矩形骨刀切除近端松質骨，插入錐形髓腔銼擴大進口，與股骨髓腔保持一直線，用柱形髓腔擴大器擴大髓腔，再用與假體相似的髓腔銼由小號到大號依次擴髓，前傾15°安裝型號合適的股骨假體。復位人工關節(jié)。放置引流管，縫合各肌肉、筋膜皮下組織及皮膚。

圖1 雙側股骨頭壞死術前

圖2 雙側股骨頭壞死行雙側全髖關節(jié)置換術后

1.2.3 術后處理

術后禁止盤腿、側臥等活動，常規(guī)應用抗菌素預防感染，預防靜脈血栓。術后當天按摩下肢肌肉、行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關節(jié)主動屈伸練習，促進下肢血液回流以預防深部靜脈血栓發(fā)生。術后24～48 h拔除引流管。第2 d可在床上坐起，第3～7 d開始利用上肢力量扶助行器下地站立，盡量減少用力，以防生物型假體在與骨融合前發(fā)生假體下沉。術后8～12周假體與骨融合后才能棄拐負重行走。圍手術期用丹紅注射液預防靜脈血栓。術后X線片如圖2。

2 結 果

本組23例術后恢復順利， 切口均一期愈合， 術后無感染、 脫位、 坐骨神經(jīng)損傷、 脂肪栓塞等并發(fā)癥。均獲得隨診， 平均隨訪27(3～41)個月， 所有患者生活均能基本自理， 關節(jié)活動度明顯改善。術后根據(jù)Harris評分系統(tǒng)評定[1]， 優(yōu)(90～100分)34髖，良(80～89分)8髖，中(70～79分)4髖，優(yōu)良率91.3%。至最后一次隨訪，46髖均無感染、脫位、假體松動等現(xiàn)象。

3 討 論

股骨頭缺血性壞死是股骨頭局部缺血改變而引起的骨質病理性改變，缺血原因多為外傷性及非外傷性，非外傷性原因主要是激素及酗酒。股骨頭壞死的組織學定義是骨細胞壞死(骨陷窩空虛)[2]。而發(fā)生雙側者大多為非外傷性原因， 主要是激素、 酗酒。非手術治療作為一種保守治療手段， 其主要目標是使股骨頭能在輔助治療下基本保持關節(jié)功能， 適用于FicatⅠ、Ⅱ期的病例[3]，主要采取如避免負重、活血化瘀藥物、髓芯減壓或加植骨術。對于Ficat Ⅲ或Ⅳ期的股骨頭壞死則需采用THR。

人工髖關節(jié)技術作為骨科領域的一個分支，歷經(jīng)四十多年的研究與實踐，已經(jīng)成為十分成熟的一種治療方法，是當前治療髖關節(jié)疾病成功率很高、效果肯定的一種手段[4]。股骨頭缺血性壞死一般為雙側，臨床表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛，活動受限，嚴重影響患者生活質量。THR可有效減輕疼痛，改善髖關節(jié)功能，提高患者生活質量。以往采用后外側入路手術，需要變換體位及兩側消毒，延長了手術時間，增加了污染機會，增加了感染的可能性。針對這一情況，筆者等研究了采用髖關節(jié)前入路一期行雙側THR的可行性及優(yōu)點，此術式不用變化體位，不用二次消毒，節(jié)省了手術時間，減少感染機會，而且兩組手術可同時進行。本手術的適應證是Ficat Ⅲ或Ⅳ期的雙側股骨頭壞死，無其它臟器功能障礙，且患者體質較好，術前評估能耐受此手術的患者。優(yōu)點是：①可在一種體位(仰臥位)下進行，不用改變體位，避免了手術切口的二次污染；②可在一次麻醉下兩側同時手術，減少了手術時間，避免了搬動帶來的人工關節(jié)脫位等不良后果；③為患者節(jié)約了醫(yī)療費用；④同期置換可避免對側患髖的干擾，可早期功能鍛煉，有助于遠期恢復[5]。而術后早期康復訓練是髖關節(jié)置換取得滿意療效的關鍵[6]。缺點是同期置換創(chuàng)傷大，對于年齡較大、體質差患者不適宜。注意事項：①對于年齡較大、體質欠佳的患者，不主張一次麻醉，兩側同時手術，因為這類患者抗休克、抗感染能力低下，手術風險大；②假體選擇：因雙側股骨頭壞死患者大多較為年輕，故應選擇生物型人工全髖，有利于翻修；③注意保護股外側皮神經(jīng)；④術后即刻起實施康復護理，盡可能早下地站立，扶助步器行走，加強置換關節(jié)的主動和被動活動；⑤預防或治療并發(fā)癥：常見并發(fā)癥包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)、感染、骨折、脫位和半脫位等。有文獻報道[7]，髖關節(jié)置換術后如不采取預防措施，DVT的發(fā)生率可高達80%。預防靜脈血栓的方法分為物理方法和藥物方法。物理方法為抗靜脈血栓襪子，下肢靜脈泵或足底泵，以及術后情況允許下盡早活動下肢。藥物預防常用的是低分子肝素、華法令及阿司匹林。丹紅注射液具有活血化瘀作用，能有效改善THR后血液高粘、高凝狀態(tài)，對預防THR術后DVT的療效和常規(guī)的肝素抗凝治療相當，目前研究未發(fā)現(xiàn)活血化瘀法會加重術中及術后出血傾向，可以成為低分子肝素的替代品，且中藥副作用低，對防治THR術后深靜脈血栓具有更深遠的臨床意義[8]。作者通過臨床使用證明，在預防靜脈血栓方面療效確實較好。對于假體松動的預防而言，手術時應注意適當增加髖臼前傾角度，同時應選用組織相容性較佳的假體材料，規(guī)范安裝操作方法。術后待骨折端完全愈合后再囑患者下地行走，預防假體因過分活動而松動下沉。感染的預防主要是預防性使用抗生素，一般為術前使用和術后48 h內(nèi)每8h靜脈使用第二代頭孢菌素。同時還應注意手術操作及手術環(huán)境的的無菌性。關節(jié)脫位和半脫位發(fā)生率為0.5%～3%。要注重手術入路的選擇、軟組織張力的恢復以及假體的匹配和安裝問題等。假體之間及假體與骨的撞擊是造成脫位的重要因素。手術中需要去除骨贅、多余骨水泥。骨折的預防包括術前應嚴格確認患者是否有骨質疏松，術中應規(guī)范手術操作，采用電鋸截骨，擴大髓腔時應保證與假體柄相適應等[4]。

針對雙髖病變，應分期還是同期置換，目前尚有不同觀點。相對分期置換，同期置換手術創(chuàng)傷大，理論上手術風險會相應增加。但隨著手術經(jīng)驗和技巧的進步，術前主動增強患者體質，提高手術耐受力，術后積極防治并發(fā)癥以及科學的功能鍛煉，可大大降低同期置換的手術風險[9]。多數(shù)人認為同期置換的術后并發(fā)癥對身體一般情況較好的患者來說是可以接受的。一期采用髖關節(jié)前路行雙側THR治療雙側股骨頭缺血性壞死臨床療效滿意，對于Ficat Ⅲ或Ⅳ期的股骨頭壞死患者在無禁忌癥的情況下可采用此方法。

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