支淑華，郭慈娟，李艷梅

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人病情危重，留置多種管路，病人常有意或無意地拔除治療或監(jiān)測管道，給治療帶來嚴(yán)重干擾，甚至造成病人及醫(yī)護(hù)人員傷害、公物損害，故對危重病人合理有效的約束十分必要［1］。單獨(dú)使用約束工具，部分約束未能起到保護(hù)性約束作用，甚至?xí)o病人帶來一定的損傷。為此，護(hù)理人員不斷尋找有效的方法，減少護(hù)理不良事件。2010年11月—2011年4月我院ICU應(yīng)用改良約束法配合鎮(zhèn)靜劑取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2010年4月—2010年10月住院的169例病人作為對照組，其中男90例，女79例；平均年齡59.9歲。將2010年11月—2011年4月住院的169例病人作為觀察組，其中男86例，女83例；平均年齡61.9歲。兩組病人年齡、性別、疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 約束方法

1.2.1.1 對照組 采用常規(guī)約束法，即用普通約束帶給予腕部、下肢及肩部約束，并觀察局部皮膚情況。

1.2.1.2 觀察組 采用改良約束法配合鎮(zhèn)靜劑，約束帶加用絲綿做內(nèi)襯。具體方法：①病人意識不清、肢體有活動能力時(shí)，選擇手部約束（采用兩層1cm的紙板用膠布間斷固定于手掌、手指上，松緊適宜，手指略有一定的活動度，腕部用約束帶固定于床沿上），必要時(shí)進(jìn)行肢體約束，并給予鎮(zhèn)靜劑（生理鹽水24mL加力月西30mg）持續(xù)泵入，根據(jù)Ramsay等［2］評分標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整泵入速度，使Ramsay評分維持在3分～4分。對長期使用鎮(zhèn)靜劑的病人，鎮(zhèn)靜效果不明顯時(shí)，加用胸部約束。②間斷短暫約束與鎮(zhèn)靜：清醒病人睡眠時(shí)給予手部約束；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行特殊治療操作時(shí)使用，如氣管插管、深靜脈置管時(shí)，予手部約束加力月西3 mg靜脈注射。

1.2.2 不良事件登記 建立不良事件登記本，登記不良事件名稱，發(fā)生日期、時(shí)間、原因，采取的措施及預(yù)防措施，上報(bào)組織。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人拔管例數(shù)、約束帶滑脫例數(shù)、約束帶相關(guān)并發(fā)癥（皮膚損傷、血液循環(huán)不良、關(guān)節(jié)功能障礙）及公物損壞、醫(yī)務(wù)人員傷害事件發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 兩組各種管道拔脫情況比較 例

表2 兩組約束具滑脫及約束具相關(guān)并發(fā)癥比較 例

表3 兩組公物損壞及醫(yī)務(wù)人員傷害事件發(fā)生情況比較

3 討論

ICU是危重病人集中救治的場所，實(shí)行封閉式管理，儀器報(bào)警聲、長明燈、周圍病人的呻吟聲、搶救病人的緊張情景、死亡病人的刺激，使病人產(chǎn)生緊張、恐懼、煩躁、悲觀等不良情緒；藥物的不良反應(yīng)，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒使用阿托品，使病人煩躁及氣管插管帶來的不適，導(dǎo)致病人不配合治療和護(hù)理，造成病人自行拔管。另外，病人存在不同程度的意識障礙，意識障礙和病人自行拔管密切相關(guān)；格拉斯哥分值越高，自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)越大［3］。據(jù)報(bào)道，ICU意外拔管率為3%～4%，再次插管率為31%～74%，意外拔管后需要重新置管的病人病死率達(dá)25%［4，5］。護(hù)理人員因數(shù)量相對不足、工作壓力大，對常規(guī)約束病人觀察不到位，對平時(shí)清醒合作的病人放松警惕，尤其是低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，對導(dǎo)管脫落未作出正確風(fēng)險(xiǎn)評估。常規(guī)約束僅給予腕部、下肢及肩部約束，沒有有效約束關(guān)鍵部位——手，病人為了擺脫約束及身體不適，使其約束具滑脫。醫(yī)護(hù)人員為了防止約束具滑脫，束緊約束部位，造成病人皮膚損傷及不同程度的血液循環(huán)不良、肢體功能障礙；病人通過軀體移動，自行松散約束帶、抬頭等，用手抓住各種導(dǎo)管，造成意外拔管，損壞儀器和病床，抓傷、咬傷甚至踢傷醫(yī)護(hù)人員。因此，約束肢體不能作為保證導(dǎo)管不脫落的硬性措施［6］。因醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心鎮(zhèn)靜劑抑制病人自主呼吸，害怕使用鎮(zhèn)靜劑掩蓋病情變化，醫(yī)護(hù)人員對躁動病人未及時(shí)有效使用鎮(zhèn)靜劑，上述諸多因素均能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。通過對不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，在全面評估意識狀態(tài)、肢體活動能力及約束部位的皮膚、末梢循環(huán)情況的前提下，選擇合適的約束具和時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，對病人實(shí)施改良約束法配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。采用兩層1cm的紙板用膠布間斷固定于手掌、手指上，松緊適宜，手指略有一定的活動度，但無抓取物品的能力，腕部再用改良約束帶固定于床沿上，在約束過程中密切觀察約束部位的皮膚、末梢血循環(huán)情況（根據(jù)手部水腫程度、末梢血液循環(huán)情況分為輕度、中度、重度），并做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。對于約束部位水腫者，用軟枕抬高肢體，促進(jìn)血液回流，對于極度煩躁、有墜床或管道脫落危險(xiǎn)的病人給予約束四肢，必要時(shí)加胸帶約束，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑力月西。力月西屬于苯二氮艸卓類藥物，能夠作用于人類大腦細(xì)胞的苯二氮艸卓類受體，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和順行性遺忘等作用，同時(shí)還具有刺激性小、作用時(shí)間短、療效強(qiáng)，對循環(huán)和呼吸抑制輕微等特點(diǎn)。使用鎮(zhèn)靜劑過程中，應(yīng)注意保持氣道通暢，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，每日喚醒，使Ramsay評分維持在3分～4分。同時(shí)注意鎮(zhèn)靜效果的評估、循環(huán)功能監(jiān)測、呼吸道的管理及監(jiān)測、肢體功能鍛煉，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和安全護(hù)理，用藥護(hù)理和每日喚醒等措施［7］，既保證鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又確保用藥安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

通過對ICU病人實(shí)施改良約束法配合鎮(zhèn)靜劑明顯減少了不良事件的發(fā)生，緩解了護(hù)理人員工作的心理壓力，增加了工作積極性和成就感。

［1］李敏.自制約束手套預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室病人意外拔管的應(yīng)用研究［J］.全科護(hù)理，2012，10（4B）：968－969.

［2］Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone－alphadolone［J］.Br Med J，1974，2：656－659.

［3］Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk assessment tool for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2004，30：1348－1353.

［4］夏春紅，李崢.ICU護(hù)士身體約束知識、態(tài)度、行為的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（6）：568－570.

［5］潘夏蓁，方西敏，包向燕，等.身體約束在ICU的應(yīng)用研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（10）：1031－1033.

［6］宋瑰琦，秦玉榮，方進(jìn)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者非計(jì)劃拔管相關(guān)性因素分析［J］.上海護(hù)理，2008，8（5）：40－41.

［7］賈巍，陸翠玲.ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療的安全護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（7）：27－28.