謝巧慶，司徒妙瓊，陳靜蓉，何美群

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是操作及維護(hù)簡單、使用安全、并發(fā)癥少，可為需要中長期輸液及輸注刺激性藥物的患兒提供靜脈通道，但易發(fā)生堵管等并發(fā)癥［1］。據(jù)報(bào)道，新生兒PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生率為32.6%［2］，實(shí)施針對性培訓(xùn)可降低PICC堵管率［3］。2011年10月—2012年9月我科應(yīng)用失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）進(jìn)行新生兒PICC堵管的風(fēng)險(xiǎn)防范管理，降低了PICC堵管率?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年10月—2012年9月在我科住院行PICC置管的108例新生兒為觀察組，男63例，女45例；體重0.85kg～3.65kg，平均體重1.64kg；胎齡27周～39周；早產(chǎn)兒97例，足月兒11例。選擇2010年10月—2011年9月在我科住院行PICC置管的99例新生兒為對照組，男52例，女47例；體重0.69kg～4.12kg，平均體重1.73kg；胎齡29周～41周；早產(chǎn)兒84例，足月兒15例。

1.2 方法 兩組患兒PICC置管后均實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用FMEA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范管理，具體方法如下。

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)和設(shè)定目標(biāo) 科室全體護(hù)理人員采用自愿報(bào)名的原則組建團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員必須符合以下兩個(gè)條件：①接受過FMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)；②各層級人員比例均衡。最后選定區(qū)護(hù)士長、護(hù)理組長、高級責(zé)任護(hù)士和初級責(zé)任護(hù)士共11人組成。設(shè)立預(yù)期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，即新生兒PICC堵管率較目前下降50%。

1.2.2 繪制操作流程圖 通過團(tuán)隊(duì)成員討論，把新生兒PICC維護(hù)過程中最有可能引起堵管的因素羅列出來，以操作流程的形式討論每個(gè)因素，找出所有可能的原因，防止片面或遺漏，重新繪制操作流程。

1.2.3 分析原因 列出流程中每個(gè)步驟可能的失效模式，即可能引起堵管的所有因素，包括較少出現(xiàn)的問題。

1.2.4 計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值（risk priority number，RPN） 算出每個(gè)失效模式的RPN。RPN＝Occ×Det×Sev［4］。RPN值越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時(shí)改善的部分。Occ為失效模式發(fā)生的可能性，以1分～10分計(jì)分，1分表示非常不可能發(fā)生，10分表示非?？赡馨l(fā)生。Det為被發(fā)現(xiàn)的可能性，以1分～10分計(jì)分，1分表示非常可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，10分表示非常不可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。Sev為嚴(yán)重度，以1分～10分計(jì)分，1分表示后果不嚴(yán)重，10分表示后果非常嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患兒死亡。

1.2.5 評估結(jié)果和制定改善措施 應(yīng)用RPN值計(jì)劃改善措施以降低失效模式所產(chǎn)生的后果。根據(jù)RPN 值的大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)，確定改進(jìn)的輕、重、緩、急程度。失效模式的RPN值較高，表示可能是此過程中最需要改善的部分；失效模式的RPN值較低，表示此過程即使完全去除，也可能不會過多地影響整個(gè)流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮。根據(jù)FMEA，小組成員列出所有的失效模式。選擇其中RPN值最高的9個(gè)失效模式并對其影響因素進(jìn)行分析，制訂改善措施［5］。結(jié)果見表1。

表1 新生兒PICC置管維護(hù)流程中導(dǎo)致堵管的失效模式分析評定與改善措施

1.2.6 實(shí)施改善措施并觀察效果 對全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，規(guī)范預(yù)防PICC堵管的護(hù)理程序；實(shí)施改善措施；觀察措施落實(shí)后的效果，即失效模式的RPN值是否下降和堵管的發(fā)生率，如果措施無法實(shí)施或無效果需立即重新制訂新的護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組實(shí)施FMEA管理模式前后RPN值比較（見表2）

表2 觀察組實(shí)施FMEA管理模式前后RPN值比較 分

2.2 兩組PICC堵管率比較（見表3）

表3 兩組PICC堵管率比較

3 討論

目前，PICC置管技術(shù)已成為危重癥新生兒靜脈輸液的主要方式，被臨床廣泛應(yīng)用。由于新生兒PICC導(dǎo)管管腔狹窄，極易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞所致的非計(jì)劃性拔管，給臨床護(hù)理帶來不必要的麻煩，也給患兒帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。降低堵管發(fā)生率是新生兒護(hù)理中的一項(xiàng)重要課題。失效模式和效果分析最早是由美國國家宇航局（NASA）形成的一套分析模式，可清楚了解失效問題的嚴(yán)重性，并找出各種可靠的原因，通過系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)提高員工士氣，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)精神。我科應(yīng)用FMEA模式，護(hù)理人員進(jìn)行循證護(hù)理，查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，尋找PICC相關(guān)知識，主動查找每個(gè)環(huán)節(jié)的隱患，確認(rèn)PICC導(dǎo)管堵管的主要風(fēng)險(xiǎn)和常見原因，使導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量控制主動、積極和有效，從而降低了導(dǎo)管堵塞率。

綜上所述，失效模式和效果分析是一種在行動之前就認(rèn)清問題并預(yù)防問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，它系統(tǒng)性、前瞻性地分析評估流程中哪個(gè)環(huán)節(jié)會發(fā)生失效和如何發(fā)生，并且能評估各種不同的失效模式所造成的影響結(jié)果，以便找出此過程中最需要改變的部分。實(shí)踐證明，應(yīng)用失效模式和效果分析可尋找到引起新生兒PICC堵管非計(jì)劃性拔管的各種隱患，通過分析該失效模式的影響因素，提出可以或可能采取的預(yù)防措施，有效降低堵管發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］方瓊，樂邱嶺.PICC技術(shù)在新生兒外科腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（11C）：3094－3095.

［2］陳麗萍，崔其亮，杜冰清.新生兒外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管的堵管原因及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（10）：781－783.

［3］王萍，魯琦.不同培訓(xùn)模式對新生兒PICC導(dǎo)管堵管率的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（16）：2652－2653.

［4］丁志新，陳曉彤.使用軟件實(shí)現(xiàn)FMEA數(shù)據(jù)管理與分析［J］.電子質(zhì)量，2004（8）：54－56.

［5］敖景.失效模式及后果影響分析［J］.電子質(zhì)量，1999（10）：39－42.

［6］樓曉芳，呂華，李忠麗，等.NICU中PICC導(dǎo)管非正常拔管原因分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（9）：776－777.