楊 英，張體新，林 麗，申湘蘭

厭食、惡心和嘔吐（ANE）是癌癥治療過程中影響病人健康生活質(zhì)量（HRQOL）的副反應(yīng)［1］，盡管在藥物止吐治療方面已經(jīng)取得了較大成就，但是多數(shù)病人在化療過程中還是會出現(xiàn)惡心和嘔吐，其發(fā)生率一直較高［2］。在腫瘤靶向治療過程中，類似化療的毒副反應(yīng)越來越常見。當病人出現(xiàn)不良反應(yīng)時，為病人提供咨詢或指導(dǎo)，幫助他們做出正確的決定是臨床腫瘤科護士的主要職責(zé)之一。但是多數(shù)護士對如何處理厭食、惡心和嘔吐沒有足夠的信心和經(jīng)驗［3］。本研究旨在通過腫瘤護理計劃（SCION）以及放松治療減輕接受靶向治療過程中的厭食、惡心和嘔吐癥狀，指導(dǎo)腫瘤靶向治療中的護理工作，降低厭食、惡心和嘔吐的發(fā)生率，提高病人的自我保健和健康生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 入選標準為：①接受腫瘤靶向化療的病人（2個療程以上）；②年齡18歲～75歲；③參照世界衛(wèi)生組織（WHO）嘔吐評定標準，在治療過程中出現(xiàn)中度（1次或2次）、高度（3次或4次）嘔吐等不良反應(yīng)者。排除標準：①有限制的行為狀態(tài)，美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOD）評分≥3分，即白天臥床時間超過50%者；②需要進行放療、化療的病人；③在治療過程中死亡的病人。本試驗得到了倫理委員會的批準，并獲得了病人家屬的知情同意。將2010年1月—2011年1月符合標準的208例腫瘤病人（住院病人和門診病人）按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組103例中，男38例，女65例；年齡（5 3.3 8±13.69）歲；腫瘤類型：婦產(chǎn)科腫瘤37例，泌尿系統(tǒng)腫瘤7例，血液系統(tǒng)腫瘤6例，其他腫瘤53例。干預(yù)組105例中，男30例，女75例；年齡（50.52±13.21）歲；腫瘤類型：婦產(chǎn)科腫瘤43例，泌尿系統(tǒng)腫瘤8例，血液系統(tǒng)腫瘤5例，其他腫瘤49例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 護理干預(yù) 本研究是根據(jù)臨床試驗管理規(guī)劃（ICHGCP）制定、進行和分析的。利用標準數(shù)據(jù)收集表收集病人在第1個療程開始前的人口學(xué)資料、存在的疾病以及治療方案等基礎(chǔ)資料。腫瘤護理計劃的目的是減少厭食、惡心和嘔吐副反應(yīng)，提高病人對不良反應(yīng)的認知能力，提高自我保健和健康生活質(zhì)量，這個計劃包括4個模塊。模塊1為信息宣傳和咨詢，由經(jīng)過培訓(xùn)的護士利用教育手冊［內(nèi)容包括靶向治療的信息、不良反應(yīng)、（非）藥理學(xué)治療、自我保健活動、營養(yǎng)和放松練習(xí)］進行20 min～30min的信息咨詢。在試驗開始后的24h內(nèi)舉行咨詢會議，由護士主持咨詢會議并在會議開始時將手冊分發(fā)給每例病人。模塊2為優(yōu)化嘔吐治療，是每個化療療程的日?；A(chǔ)治療。此模塊包括為醫(yī)生提供的反饋過程，通過常見不良反應(yīng)評價標準（CTCAE）v3.0對嘔吐癥狀強度進行評估。如果在標準范圍內(nèi)病人出現(xiàn)嚴重的惡心或嘔吐癥狀，將告知醫(yī)生。模塊3為營養(yǎng)咨詢，模塊4為放松干預(yù)，根據(jù)厭食、惡心和嘔吐癥狀的嚴重程度來使用。模塊3是通過營養(yǎng)干預(yù)和營養(yǎng)治療的方法來預(yù)防或減輕厭食、惡心和嘔吐癥狀，鼓勵病人消除厭食反應(yīng)。模塊4包括放松接觸和按摩技術(shù)。如果病人發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐或者根據(jù)CTCAE評分范圍（＞1分中斷模塊3，＞0分中斷模塊4），病人體重下降，則同時使用兩個模塊。對照組病人接受標準護理，包括標準藥理學(xué)嘔吐預(yù)防。干預(yù)組由護士對病人實施腫瘤護理計劃。模塊流程：第1個化療療程當天，干預(yù)組105例病人均接受靶向治療模塊1和模塊2，并由護士評估病人化療后嘔吐癥狀強度，根據(jù)評估結(jié)果103例給予模塊3與模塊4，2例實行模塊4。化療第2天護士再次評估病人嘔吐癥狀強度，13例無需進入模塊2、模塊3、模塊4；3例給予模塊2、模塊4；87例繼續(xù)實行模塊2、模塊3、模塊4；后3d根據(jù)嘔吐癥狀強度評估結(jié)果選擇實施模塊進行護理。第2個化療療程照此法實施。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 ANE強度 根據(jù)護理干預(yù)后平均ANE強度差異評估，以CTCAE劃分的厭食、惡心、嘔吐和體重下降4個不良反應(yīng)的總分表示。ANE總分＝2.5×（厭食、惡心、嘔吐得分）＋3.33×體重下降得分。由病房護士在兩個化療療程開始后的前5d評估。

1.2.2.2 自我護理能力 于第2療程第8天干預(yù)后評估兩組病人4個方面的自我護理能力。①化療認知：分為不良反應(yīng)認知、自我護理活動認知兩部分，通過從“不足”到“非常好”可視模擬范圍來評估（＞35分為優(yōu)）；②自我護理處理：采用Likert 5級評分法，從1分（完全不同意）～5分（完全同意）5個不同反應(yīng)級別，最高分120分，最低分24分（＞90分為優(yōu)）；③自我護理活動：利用Tanghe等開發(fā)的化療不良反應(yīng)自我護理調(diào)查問卷對自我護理活動進行評估。問卷中記錄了31種化療不良反應(yīng)的166個自我護理活動，每種化療療程中涉及的護理活動，其活動程度采用5級評分（1分為非常差、2分為比較差、3分為中等、4分為比較好、5分為非常好，＞680分為優(yōu)）；④HRQOL：利用EORTC QLQ C－30 3.0版本調(diào)查問卷的第29條和第30條的全球生活質(zhì)量分量表進行評估，條目評定分為7級（1分為很差、7分為很好，＞5分為佳）。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)信息比較（見表1）

表1 兩組基礎(chǔ)信息比較

2.2 兩組自我護理能力比較（見表2）

表2 兩組自我護理能力比較例

2.3 兩組靶向治療過程中ANE強度變化（見表3）。

表3 兩組靶向治療過程中ANE強度變化（±s）分

表3 兩組靶向治療過程中ANE強度變化（±s）分

組別 例數(shù) 第1個療程第2個療程第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天0±2.34 0.78±2.57對照組 103 0.66±2.68 0.98±4.58 1.45±3.09 1.98±2.49 2.25±1.32 0.90±1.83 1.60±2.78 1.96±2.44 2.08±2.58 2.27±3.25時間效應(yīng)干預(yù)組 105 1.30±3.29 1.08±2.27 0.88±2.17 0.98±2.32 1.00±2.35 1.04±2.56 1.08±2.65 0.99±2.37 0.8 75.062組間效應(yīng) 50.300 82.102交互效應(yīng) 53.488 116.628注：P均＜0.05。48.903

3 討論

腫瘤靶向治療是指將治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細胞、組織或器官功能，相對于傳統(tǒng)的化療、放療，能夠明顯提高療效、減少毒副反應(yīng)［4，5］。但是有些病人在接受新型靶向治療后仍存在與腫瘤化療類似的毒副反應(yīng)和不良反應(yīng)。主要包括皮膚毒副反應(yīng)（皮疹、瘙癢、脫發(fā)、脫色）、消化道毒副反應(yīng)（腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退）。面對治療引起的一系列不良反應(yīng)，很多病人心里有很大的壓力，情緒過于悲觀，認為腫瘤是不治之癥，這些負性情緒不利于腫瘤的治療。另外，護士對如何處理惡心和嘔吐普遍沒有足夠的信心和經(jīng)驗，也是腫瘤病人治療中遇到的一大障礙。如何從護理專業(yè)角度管理和干預(yù)腫瘤病人？尤其是癌癥病人？如何開展腫瘤護理專業(yè)領(lǐng)域的科研工作？是目前腫瘤護理普遍關(guān)注的焦點。本研究通過腫瘤標準護理計劃，對進行靶向治療病人進行健康教育、信息宣傳和咨詢、自我護理活動、營養(yǎng)治療以及放松治療等，經(jīng)過上述護理措施后，病人對化療不良反應(yīng)和自我護理活動的認知，以及自我護理能力、活動和其有效性等方面均明顯改善，且HRQOL明顯好轉(zhuǎn)。對照組第2個靶向治療療程后，對照組ANE強度達到了（2.27±3.25）分，而干預(yù)組減為（0.78±2.57分），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明通過系統(tǒng)的護理干預(yù)不僅能夠使病人正確地認識疾病的發(fā)生和發(fā)展，而且能夠使病人增強治療的信心，減輕病人的不良反應(yīng)和對抗情緒，積極配合醫(yī)生與護士的工作，靶向治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的前沿研究領(lǐng)域，人類攻克腫瘤希望所在。要求臨床護士必須熟練掌握相關(guān)的理論知識、治療過程、藥物性能、給藥方法以及副反應(yīng)等，給予有效的護理干預(yù)，對取得好的治療效果起到積極的促進作用。另外，為確保腫瘤治療過程中護理工作順利進行，醫(yī)院應(yīng)對從事腫瘤護理的護士進行完善的護理知識與技能培訓(xùn)，增強護士的工作信心，最大限度地促進化療病人的康復(fù)。

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［3］Roila F，Hesketh PJ，Herrstedt J.Prevention of chemotherapy－and radiotherapy－induced emesis：Results of the 2004Perugia International Antiemetic Consensus Conference［J］.Ann Oncol，2006，17（1）：20－28.

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