楊 清, 張建維, 楊士偉, 聶 斌, 周玉杰

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心血管內科, 北京市心肺血管病研究所, 教育部心血管重構相關疾病重點實驗室, 北京 100029）

含碘造影劑可誘發(fā)腎血管收縮，導致腎髓質血流量減少，從而引起造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)生。在接受冠狀動脈介入治療（percutaneuos coronary intervention，PCI）的患者中造影劑腎病的發(fā)生率為2%～25%，行急診冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者由于經常存在血流動力學不穩(wěn)定及缺乏足夠的時間行充分的水化治療，往往CIN的發(fā)生率更高[1]。CIN的發(fā)生與患者短期及長期不良預后密切相關[1]。急性心肌梗死患者常導致血糖代謝的改變及高血糖的發(fā)生，有研究顯示術前血糖水平是急性心肌梗死患者CIN發(fā)生的強的獨立危險因素[2]。此研究將探討術前血糖水平對行急診PCI的急性心肌梗死患者CIN的發(fā)病率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇自2008年10月至2012年5月期間在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院接受急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象，所有患者均應用低滲非離子造影劑（碘海醇，iohexol）。

納入標準：（1）缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不能緩解；（2）心電圖示：ST段在兩個或兩個以上肢體導聯抬高0.1mV或在相鄰兩個或兩個以上胸導聯抬高0.2mV，或新出現的完全性左束支傳導阻滯的心肌梗死患者。（3）發(fā)病時間≤12h；伴發(fā)心源性休克發(fā)生在18h內。

排除標準：（1）慢性腎功能不全需要腹膜或血液透析的患者；（2）冠狀動脈造影后不適合介入治療或需行急診冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）的患者；(3) 超過造影劑限制量。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者年齡、性別、血壓、造影劑劑量、再灌注時間、血糖、各項生化指標及病史情況等。

1.2.2 水化治療 所有患者急診PCI后均住院治療。應用0.9%的氯化鈉以1ml/（kg·h）的速度進行水化治療12h；伴有左心功能不全[左室射血分數（left ventricular eject fraction，LEFT）＜40%]或有明顯心功能不全癥狀的患者以0.5ml/（kg·h）的速度進行水化治療12h。

1.2.3 術前、術中、術后用藥情況 根據國際指南的要求，術前給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg頓服，術中均應用的是普通肝素，根據臨床狀況應用GPⅡb/Ⅲa（鹽酸替羅非班）、主動脈內球囊反搏等，術后應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物、他汀類藥物等治療。

1.2.4 血糖 根據入院即刻血糖水平，采用四分位法，觀察各組血糖水平的CNI發(fā)生情況。

1.2.5 住院期間主要不良事件情況 記錄包括各種原因的死亡、心源性死亡、頑固性心絞痛、惡性心律失常等情況。并觀察CIN對住院天數的影響。

1.2.6 CIN情況 使用造影劑之后3d內，血清肌酐濃度與基線相比升高25%，或絕對值升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上[3]。

1.2.7 大劑量造影劑 其定義為超過造影劑限制量，造影劑限制量（Vmax）計算公式為：Vmax（ml）＝W×5/血肌酐（mg/dl），W為體質量（kg），W×5不超過300。

1.3 統計學處理

所有統計處理均采用SPSS 11.5軟件完成。計量資料用均數±標準差表示，計數資料采用率或構成比表示。組間因素比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。根據入院血糖水平，采取四分位法，監(jiān)測每組血糖水平的CIN發(fā)生情況，Logistic多因素回歸分析影響CIN發(fā)生的臨床和實驗室檢查因素。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 入選病例及術后CIN發(fā)生情況

共入選了符合標準的745例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男性530例，女性215例；PCI術后發(fā)生CIN的患者共約156例，CIN的發(fā)病率為20.9 %。

2.2 CIN組和非CIN組基線臨床特點比較

表1結果表明，兩組患者在性別、吸煙、入院白細胞水平、高血壓、血脂異常、既往CABG史、既往心肌梗死病史、梗死相關血管及造影劑用量等方面差異無統計學意義；而在年齡、糖尿病、高敏C反應蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）、血糖、LVEF、再灌注時間方面，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者住院期間不良心血管事件及住院時間比較

表2結果表明，CIN組增加患者全因死亡率、心源性死亡率、惡性心律失常發(fā)生率（P＜0.05），而在頑固性心絞痛發(fā)生方面差異無統計學意義（P＝0.420）。住院天數相比，CIN組住院時間明顯增加（P＜0.01）。

2.4 多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析（表3）顯示，血糖水平、hs-CRP、LVEF是CIN發(fā)生的獨立危險因素。

2.5 根據血糖水平，采取四分法評價各組血糖水平的CIN發(fā)生率情況

所有患者血糖水平分為四組（＜6.5，6.5～8.5，8.5～11.7，＞11.7mmol/L），詳見圖1，CIN的發(fā)生率分別為8.3% ，16.4%，25.1% ，33.7%，各組之間CIN的發(fā)生率差異具有統計學意義（P＜0.05）；糖尿病患者的血糖水平分為四組（＜8.4，8.4～11.8，11.8～15.6，＞15.6mmol/L），詳見圖2，CIN的發(fā)生率分別為9.1%，19.5%，32.6%，44.7%，高血糖組CIN的發(fā)生率更高（P＜0.05）；非糖尿病患者的血糖水平分為四組（＜6.4，6.4～7.7，7.7～10.1，＞10.1mmol/L），詳見圖3，CIN的發(fā)生率分別為7.4%，12.7%，22.5%，34.6%，高血糖組CIN的發(fā)生率更高（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Clinical Characteristics between two groups of patinets

表2 兩組患者住院期間不良心血管事件及住院天數比較Table 2 Comparison of adverse cardiovascular in-hospital events and hospital days between two groups of patiens

表3 多變量分析CIN發(fā)生的獨立危險因素Table 3 Multivariate analysis for independent risk factors of CIN

圖1 所有患者CIN的發(fā)生率情況Figure 1 Incidence of CIN of study patients with different blood glucose levels

圖2 糖尿病患者CIN的發(fā)生率情況Figure 2 Incidence of CIN of diabetic patients with different blood glucose levels

圖3 非糖尿病患者CIN的發(fā)生率情況Figure 3 Incidence of CIN of non-diabetic patients with different blood glucose levels

3 討 論

我們的研究顯示CIN是急性心肌梗死患者行急診PCI后常見并發(fā)癥，即使造影劑的用量沒有超過造影劑限制量，CIN的發(fā)生率仍然達到20.9%。CIN不僅增加患者全因死亡率、心源性死亡率、惡性心律失常發(fā)生率，而且增加了患者的住院天數，需引起臨床廣泛的重視。和Naruse等[4]研究一致，本研究發(fā)現術前的血糖水平是CIN發(fā)生的獨立危險因素，而且無論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，術前的高血糖均增加CIN的發(fā)生率。這項研究結果提示有重要的臨床價值，可以幫助我們篩查術前CIN的高危人群，并給予積極的預防性治療，從而降低CIN發(fā)生的風險。充分的擴溶是預防CIN發(fā)生的有效策略。然而，在急診狀況下，充分的擴溶是不可能實現的，而在本研究中雖然術后均給予12h的水化治療，但CIN的發(fā)生率仍較高（達到20.9%），提示術后水化治療對預防CIN的發(fā)生療效不確切。造影劑的用量是CIN發(fā)生的危險因素，本研究發(fā)現在造影劑限制量以下，CIN組和非CIN組在造影劑用量方面沒有差異，因此，考慮高血糖、左心功能降低、hs-CRP、再灌注時間等可能促進CIN的發(fā)生。急性高血糖在造影劑腎病的發(fā)病過程中可能起了關鍵的作用，目前機制尚不明確，可能的機制為線粒體功能不全[5]，增高的血糖水平和內皮功能不全有關，增加促栓因子的活動[6]，血管炎癥標志物[7]；活性氧的產生[8]有關。大量研究均發(fā)現，糖尿病患者無論術前血糖水平如何，均有較高的CIN的發(fā)生率。然而最近Marenzi等研究發(fā)現類似的結果沒在接受急診PCI的STEMI患者出現[9]，不一致的結果原因不明確。高血糖是增加急性心肌梗死患者并發(fā)癥和疾病嚴重程度的標志，還是CIN的直接調節(jié)因子目前尚無定論。急性冠脈綜合征患者高血糖的根本機制尚不明確，高血糖通常認為是氧化應激的反應。Liu[10]等研究顯示hs-CRP是急性心肌梗死患者PCI后CIN發(fā)生的獨立危險因素，本研究也發(fā)現hs-CRP是CIN發(fā)生的獨立危險因素，Xinwei等[11]發(fā)現PCI術前給予大劑量的辛伐他?。?0mg）降低CIN的發(fā)生。同樣，最近Quintavalle[12]等研究也發(fā)現術前給予高負荷量的阿托伐他汀可降低CIN的發(fā)生，益處緣于降低了hs-CRP。異常的血流動力學改變與CIN發(fā)生密切相關的，異常的血流動力學改變能導致腎血流量的降低，增加交感神經的活動，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，從而導致腎髓質缺氧。心力衰竭（LVEF＜40%）是血流動力學不穩(wěn)定的另一個重要指標，因此，心力衰竭患者CIN發(fā)生率高，是CIN發(fā)生的獨立危險因素。水化治療是目前有效地預防CIN的方法，由于急診PCI缺乏有效的水化時間，目前尚未發(fā)現任何有效的藥物能夠明顯降低急診PCI后CIN的發(fā)生。

CIN可增加急性心肌梗死患者住院期間全因死亡率及心源性死亡率，可能部分逆轉了急診PCI改善生存率的益處[13]。這些研究結果提示術前hs-CRP及高血糖，是CIN發(fā)生獨立的危險因素，為防治CIN的發(fā)生，提供了新的干預靶點。 此外，對于急性高血糖的患者是否通過強化胰島素治療能夠降低CIN的風險，需要在將來的研究中進一步評估及證實。

總之CIN的發(fā)病機制尚不明確，術前的血糖水平和PCI的急性心肌梗死患者CIN的發(fā)生密切相關，是CIN獨立的危險因素，增加急性心肌梗死患者死亡率及住院天數，需引起臨床廣泛的關注。

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