劉 瑜, 宋康興

（解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所, 北京 100853）

1 病例摘要

患者，女性，74歲，主因“左下肢疼痛10d”入院。10d前無明顯誘因出現左下肢疼痛、發(fā)涼，不能行走，夜間靜息時疼痛加重。既往2型糖尿病、陣發(fā)性房顫病史5個月，無明顯間歇性跛行史；吸煙史40余年，4～5支/d。查體：心率120次/min，心律絕對不齊。左下肢皮膚蒼白，觸痛明顯，膝以下及左足皮溫明顯降低，左側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動觸不清。實驗室檢查：C反應蛋白 27mg/L，血糖11.47mmol/L，D-2聚體1.19mg/L。當地醫(yī)院超聲檢查：左側股動脈下段至腘動脈、足背動脈血栓形成。左側髂外、股動脈中上段血流速度減慢。入院后初步診斷為左下肢動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）（Fontaine分期：Ⅲ期），給予抗血小板、抗凝、調脂、擴血管、改善循環(huán)、止痛等治療。入院第2日經右側股動脈行左髂動脈造影示左髂總動脈自開口處完全閉塞（圖1A），引入5F JR 4.0造影導管埋于血栓內，將2×105U尿激酶注入20ml生理鹽水中，以微量泵按1ml/min（1×104U/min）泵入，造影見血栓溶解，左髂動脈近段顯影（圖1B）。以導絲通過狹窄病變，對股淺動脈閉塞段進行球囊擴張后，髂動脈-股深動脈顯影（圖1C）。術后留置右側股動脈鞘管，經鞘管持續(xù)給予尿激酶1×104U/h溶栓治療?？紤]左髂動脈是引起缺血的主要狹窄及閉塞部位，72h后行二次介入予左髂動脈狹窄處植入1枚7.0mm×60.0mm自膨脹支架，近段植入8.0mm×18.0mm裸支架。術后復查造影支架膨脹滿意，左側髂動脈狹窄解除（圖1D），遠端動脈未見閉塞，患者疼痛明顯緩解，皮溫基本恢復正常。

圖1 造影結果Figure 1 Angiography results

2 臨床病理討論

盧才義主任醫(yī)師：下肢ASO是在下肢動脈粥樣硬化的基礎上引起管腔進行性狹窄或閉塞所致的下肢缺血性癥狀，屬于外周血管病。由于動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，一些冠心病的危險因素如吸煙、糖尿病、高血壓病、高血脂、肥胖、高齡、家族史等同樣也是下肢ASO的危險因素。本例為老年女性，有2型糖尿病、吸煙史，結合癥狀、體征、下肢動脈造影檢查，左下肢ASO診斷明確。在治療方面，由于此類患者多為老年人，常合并心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病等，一旦在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生動脈急性閉塞，藥物療效有限，手術治療風險大。近年來，隨著介入技術和器械的發(fā)展，血管腔內介入治療已成為治療ASO的重要手段。對于動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成造成的肢體急性缺血，采用導管接觸性溶栓，直接將溶栓藥物注入血栓內，具有較高的血栓溶解效率，可使閉塞病變轉為狹窄病變，與血管成形術相結合，可顯著提高遠期通暢率。即使溶栓后影像學無明顯改善，或血栓復發(fā)，亦可使閉塞動脈管腔的開通更容易。本例根據造影結果屬于TASCⅡ D級病變，根據指南，適宜行外科手術治療。但由于該患者為老年女性，既往有糖尿病、陣發(fā)性房顫病史，手術并發(fā)癥幾率高。經采用導管接觸性溶栓，造影下見血栓迅速溶解、塌陷，效果立竿見影，為遠端狹窄或閉塞血管的球囊擴張?zhí)峁┝丝赡?。動脈粥樣硬化是系統性疾病，冠狀動脈和周圍血管共病率高達15%。因此，心血管科醫(yī)師應發(fā)揮介入技術的優(yōu)勢，本著全局觀念，在立足冠狀動脈的同時，關注全身動脈，為防治外周動脈疾病而努力。

王禹主任醫(yī)師：隨著年齡增長，下肢ASO發(fā)病率隨之增加，65歲以上的男性人群發(fā)病率約為10%，75歲以上人群的發(fā)病率達20%，髂動脈較常累及。間歇性跛行是下肢ASO的典型臨床表現，但僅有10%～20%的下肢ASO患者出現，此例患者在發(fā)病前就無明顯間歇性跛行。由于狹窄和閉塞的進展是緩慢的，下肢ASO常有側支循環(huán)形成，很少引起明顯的肢體急性缺血表現。本例是在動脈粥樣硬化的基礎上繼發(fā)血栓形成而導致肢體急性缺血，有很高的致殘風險。經導管動脈內接觸性溶栓結合血管成形術，由于創(chuàng)傷小、遠期療效好已成為臨床治療動脈血栓的主要方法。在支架的選擇上，由于球擴式支架本身缺乏彈性、受壓后易出現塌陷閉塞，柔韌性欠佳，不太適合于易受壓或活動關節(jié)部位。而自膨脹式支架，它的優(yōu)點是柔韌性較好，有利于通過扭曲血管和鈣化病變，能順應血管壁的自然曲度，不易受壓變形、甚至可跨越活動關節(jié)釋放。因此，本例在綜合考慮患者病變特點和不影響肢體功能的基礎上，于遠段髂動脈狹窄處植入1枚自膨脹支架，近段植入1枚金屬裸支架。冠心病合并外周動脈疾病很常見，心血管介入醫(yī)師要提高周圍動脈介入治療水平。

趙玉生主任醫(yī)師：下肢ASO的綜合治療措施包括基礎治療（藥物和非藥物）、外科手術及介入治療。生活方式的改變、控制危險因素（包括戒煙、合理飲食、適當運動等）與抗血小板、調酯、控制好血壓血糖是ASO治療的基石。外科冠狀動脈旁路移植術長期通暢率較高，但創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，患者不宜接受。介入治療ASO始于20世紀60年代，由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，目前已廣泛開展，且有超越冠狀動脈旁路移植術的趨勢。下肢ASO行介入手術在病例選擇、血管入路、支架選擇、術中操作、手術策略等方面都與冠狀動脈介入不同，有其自身特點，心內科介入醫(yī)師要注意積累經驗，提高技能。該患者為左髂動脈閉塞，研究表明，腔內治療遠期療效與病變部位、長度等有關，髂動脈優(yōu)于股腘動脈及膝下動脈。不論采用外科手術或介入治療，上述藥物治療是貫穿始終的。采用多種綜合性治療措施，才能提高腔內治療的遠期療效。本例術后應囑其戒煙、適當運動、控制血糖達標、調脂等，因同時合并有房顫，可華法林聯合抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治療國際標準化比值維持在2.0～2.5，并定期隨訪。