張汾燕, 付萬發(fā)

（北京老年醫(yī)院消化科, 北京 100095）

電子胃鏡檢查通常是上消化道疾病安全有效的檢查手段，對(duì)其診治極為重要。但常規(guī)電子胃鏡檢查因具有侵入性，患者往往因難以耐受檢查過程，而放棄，甚至由此延誤病情診治，無痛胃鏡檢查是在靜脈注入麻醉劑下進(jìn)行胃鏡檢查，在更舒適、安靜的狀態(tài)下完成胃鏡檢查，既往臨床研究證明無痛胃鏡對(duì)一般人群是安全的[1,2]。北京老年醫(yī)院高齡老年高血壓患者較多，在行常規(guī)胃鏡檢查時(shí)因緊張、躁動(dòng)可能誘發(fā)心腦血管意外，而行無痛胃鏡檢查雖然在安靜狀態(tài)下進(jìn)行，但麻醉藥物對(duì)呼吸、心臟有一定的抑制作用[3]，因此，我們有必要對(duì)高齡老年高血壓患者比較分析行無痛胃鏡與常規(guī)胃鏡檢查時(shí)的血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等變化，并觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，為高齡老年高血壓患者行無痛胃鏡檢查的安全性提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年7月至 2012年6月在北京老年醫(yī)院需要接受胃鏡檢查的≥80歲老年高血壓患者100例，患者血壓均控制在150/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，合并不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重肺氣腫、及心功能不全的病例除外，年齡80～90歲，男43例，女57例，平均年齡（82±6）歲，將100例患者隨機(jī)分為兩組：無痛胃鏡組（試驗(yàn)組）50例，男21例，女29例，平均年齡（81±7）歲；普通胃鏡組（對(duì)照組）50例，男22例，女28例，平均年齡（83±5）歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備電子胃鏡、氧氣、多功能心電監(jiān)護(hù)儀等器械，并備好面罩加壓給氧、氣管插管設(shè)備及急救藥品。向患者解釋檢查方法與過程以消除患者的緊張情緒。無痛胃鏡組由麻醉醫(yī)師給予麻醉術(shù)，2%利多卡因膠漿10ml口服，患者出現(xiàn)口咽部麻木后靜脈推注適量芬太尼（0.02～0.03mg），再用微泵以約40～60mg/min的速度靜脈注射丙泊酚（1.0～1.5 mg/kg），待患者呼之不應(yīng)、肌肉松弛、睫毛反射消失后進(jìn)鏡檢查，普通胃鏡組僅給2%利多卡因膠漿10ml口服后予常規(guī)胃鏡操作，兩組均用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律、HR、呼吸頻率、BP及SaO2，鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧2～3L/min。胃鏡操作者為消化科主任醫(yī)師，且所有患者均為同一術(shù)者。胃鏡型號(hào)為奧林巴斯H-260。

1.3 觀察指標(biāo)

多功能監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)BP、HR、SaO2，并記錄檢查前（胃鏡開始前1～2min所測(cè)為基礎(chǔ)值）、檢查中、檢查后（1～2min）患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SaO2，同時(shí)觀察惡心嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)及詢問患者術(shù)后自身感覺，判斷舒適程度并進(jìn)行分級(jí)，舒適度分為：無不適、難受但能接受、難受難以接受3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成檢查，兩組患者胃鏡檢查前比較SBP、DBP、HR和SaO2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；表1、表2、表3結(jié)果表明，胃鏡檢查中試驗(yàn)組患者SBP、DBP、HR和SaO2較檢查前顯著下降（均P＜0.01）；胃鏡檢查過程中，試驗(yàn)組HR及SBP、DBP均較對(duì)照組降低（P＜0.01）；胃鏡檢查中對(duì)照組患者SBP、DBP、HR均較檢查前顯著升高（均P＜0.01），SaO2顯著下降（P＜0.01）；胃鏡檢查中試驗(yàn)組SaO2高于對(duì)照組SaO2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；檢查后兩組患者SBP、DBP、HR和SaO2均恢復(fù)正常。

表4結(jié)果表明，胃鏡檢查中，試驗(yàn)組出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后詢問患者舒適度比較，試驗(yàn)組無不適患者明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），僅有1名患者訴難受難以接受。

試驗(yàn)組和對(duì)照組操作時(shí)間（麻醉后行胃鏡檢查時(shí)間）分別為（4.7±1.6）和（4.9±1.8）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組胃鏡檢查過程中心率變化比較Table 1 Comparison of heart rate between two groups(n＝50, 次/min,±s)

表1 兩組胃鏡檢查過程中心率變化比較Table 1 Comparison of heart rate between two groups(n＝50, 次/min,±s)

注: 與檢查前比較, **P＜0.01; 與對(duì)照組比較, ##P＜0.01

時(shí)間 對(duì)照組 試驗(yàn)組檢查前 79.0±3.8 79.6±3.9檢查中 87.3±4.7** 68.6±3.8**##檢查后 81.4±4.2 73.7±3.6

表2 兩組胃鏡檢查過程中血壓變化比較Table 2 Comparison of blood pressure between two groups (n＝50, mmHg,±s)

表2 兩組胃鏡檢查過程中血壓變化比較Table 2 Comparison of blood pressure between two groups (n＝50, mmHg,±s)

注: SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。與檢查前比較, **P＜0.01; 與對(duì)照組比較, ##P＜0.01

對(duì)照組試驗(yàn)租時(shí)間 SBP DBP SBP DBP檢查前 143.0±5.4 88.5±3.9 143.4±6.2 89.1±4.0檢查中 156.1±4.3** 95.4±2.3** 123.3±5.3**## 69.6±3.4**##檢查后 133.7±8.2 87.1±3.7 133.5±5.8 79.8±4.0

表3 兩組胃鏡檢查過程中SaO2變化比較Table 3 Comparison of SaO2 between two groups(n＝50, %,±s)

表3 兩組胃鏡檢查過程中SaO2變化比較Table 3 Comparison of SaO2 between two groups(n＝50, %,±s)

注: SaO2: 血氧飽和度。與檢查前比較, **P＜0.01

時(shí)間 對(duì)照組 試驗(yàn)組檢查前 98.9±1.0 98.3±1.4檢查中 97.0±2.4** 96.3±2.9**檢查后 97.4±2.1 97.3±1.9

表4 兩組胃鏡檢查過程中不良反應(yīng)及舒適度比較Table 4 Comparison of adverse reaction and comfort level between two groups [n＝50, n(%)]

3 討 論

常規(guī)胃鏡檢查時(shí)患者心情緊張，鏡檢時(shí)鏡身通過咽部對(duì)患者咽部刺激造成患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動(dòng)等不適，同時(shí)還促使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮度過高，而這些神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)誘導(dǎo)一系列機(jī)體生理功能代謝的改變[4]，如“心率加快、血壓升高、呼吸增快及肌肉緊張等”，有文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]胃鏡檢查可明顯影響老年人的心率、血壓、血氧飽和度，尤其是老年高血壓患者，易出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心臟驟停、腦血管意外等并發(fā)癥。本研究顯示常規(guī)胃鏡檢查中血壓、心率均較檢查前顯著升高，術(shù)后血壓、心率可恢復(fù)至正常，分析原因?yàn)閇8,9]高齡引起的心血管系統(tǒng)的退行性變及可能存在的心血管疾病損害，使心臟順應(yīng)性下降，對(duì)手術(shù)應(yīng)激的調(diào)節(jié)能力減弱，導(dǎo)致檢查中血壓升高，一般無需特殊處理，檢查后血壓、心率會(huì)逐漸恢復(fù)到正常值。

本研究使用的麻醉藥品為丙泊酚[10]，丙泊酚為快速短效鎮(zhèn)靜安眠藥, 具有起效快、清除快、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)呼吸、循環(huán)有一定抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)，但與應(yīng)用劑量有關(guān)[11]。芬太尼有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可防止該類患者胃鏡檢查過程中因各種因素所致的患者血壓升高，在一定程度上可降低老年高血壓患者胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示無痛胃鏡組血壓、心率均較檢查前下降，但均在正常范圍內(nèi)，比較檢查中兩組血壓顯示，無痛胃鏡組血壓明顯低于常規(guī)胃鏡組血壓，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明無痛胃鏡檢查過程中心率減慢和血壓下降均在可控范圍，高齡老年高血壓患者心臟儲(chǔ)備功能差，對(duì)應(yīng)激的調(diào)節(jié)能力差，所以胃鏡檢查過程中將血壓和心率穩(wěn)定在較低水平更有利。

已有報(bào)道顯示[12]胃鏡檢查過程中老年冠心病患者血氧飽和度下降更明顯，本研究結(jié)果也顯示兩組血氧飽和度在檢查過程中均下降，常規(guī)胃鏡組血氧飽和度下降比無痛胃鏡組更明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析常規(guī)胃鏡組血氧飽和度下降與胃鏡通過時(shí)患者緊張、躁動(dòng)，支氣管收縮，影響肺通氣，再加上老年人心肺功能儲(chǔ)備差，引起通氣/血流降低，而無痛胃鏡組檢查中血氧飽和度一過性下降主要考慮與丙泊酚抑制呼吸有關(guān)，丙泊酚的用量與麻醉后內(nèi)鏡操作時(shí)間有密切關(guān)系[13]，操作時(shí)間長(zhǎng)需要追加的劑量加大，呼吸抑制時(shí)間將延長(zhǎng)，本研究結(jié)果表明無痛胃鏡在給藥后行胃鏡操作時(shí)間短于常規(guī)胃鏡操作時(shí)間，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此只要掌握丙泊酚用量，及給予持續(xù)吸氧，均能順利完成胃鏡檢查。

無痛胃鏡減輕內(nèi)鏡對(duì)咽喉部及胃腸道平滑肌的刺激，操作過程中患者不會(huì)感到任何疼痛和不適[14]。本研究結(jié)果顯示無痛胃鏡組中僅有2例患者在胃鏡插入時(shí)出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，抬高下頜，立即給予吸出咽部分泌物、加大氧流量及適當(dāng)加大丙泊酚用量后嗆咳癥狀消失，未影響胃鏡檢查，術(shù)后蘇醒詢問主觀感受僅有1例患者表示難以再次接受檢查，舒適度明顯高于常規(guī)胃鏡組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于高齡老年高血壓患者在嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)證與禁忌證，且在多參心電監(jiān)護(hù)、吸氧下，無痛胃鏡是一種安全、舒適、有效的檢查方法，值得推廣。

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