尚晨黧, 王 禹, 白 靜

（解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所, 北京 100853）

冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）鈣化增加了經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)操作的復(fù)雜性，并且與球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的血管夾層、冠脈支架的不充分?jǐn)U張有關(guān)，后者被公認(rèn)為是PCI術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓和靶病變?cè)傺芑奈ｋU(xiǎn)因素[1,2]。然而，何種類型的冠脈鈣化與其相關(guān)尚在商榷之中。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）可以觀察冠脈的管壁結(jié)構(gòu)，對(duì)冠脈鈣化的檢測敏感性及特異性極高[3]，并且可以分辨鈣化的分布。本研究旨在通過IVUS技術(shù)分析冠脈靶病變鈣化特征，從而觀察靶病變淺表性鈣化對(duì)PCI的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)收集2012年5月至12月于解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所行冠脈造影檢查，且同時(shí)行血管內(nèi)超聲及冠脈支架植入術(shù)的患者61例（61處靶病變）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠脈造影檢查提示至少一支血管狹窄＞70%；IVUS證實(shí)靶病變?yōu)殁}化病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨界病變經(jīng)IVUS評(píng)估無需支架植入術(shù)者；冠脈支架植入術(shù)后再狹窄病變；嚴(yán)重心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；急性心肌梗死接受急診PCI者；惡性腫瘤，預(yù)期存活時(shí)間小于1年。根據(jù)IVUS檢測冠脈鈣化情況分為兩組：淺表性鈣化組29例，非淺表性鈣化組32例。所有患者術(shù)前簽署知情同意，并自愿加入本研究。

1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

術(shù)前抽取空腹肘靜脈血，測定空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、腦利鈉肽前體。腎膳食改良方程估算腎小球?yàn)V過率。

1.3 冠脈造影及PCI治療

術(shù)前至少12h口服阿司匹林300mg，同時(shí)氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg口服，術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予普通肝素100IU/kg，維持全血活化凝血時(shí)間≥300s，常規(guī)備用臨時(shí)起搏器和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置，冠脈內(nèi)給予200μg硝酸甘油，采用Phillip Allura Xper FD 20數(shù)字剪影心血管造影系統(tǒng)和Judlin's法多體位造影。所有病變均給予1～4次預(yù)擴(kuò)張，壓力12～18atm（1atm＝101.325kpa），球囊直徑通常達(dá)2.5mm，選擇Ryujin、Pioneer等常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)，如病變鈣化嚴(yán)重，預(yù)擴(kuò)效果不理想或預(yù)計(jì)不理想，給予Grip等非順應(yīng)性高壓球囊或切割球囊預(yù)擴(kuò)。兩組均植入藥物洗脫支架。術(shù)后IVUS指導(dǎo)下視情況給予非順應(yīng)性高壓球囊后擴(kuò)張?zhí)幚?。術(shù)后所有患者接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、鹽酸替羅非班強(qiáng)化抗血小板以及他汀類藥物調(diào)脂等常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療。罪犯血管為由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的冠脈介入醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀、心電圖、超聲提示的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常部位及冠脈造影結(jié)果判斷的缺血相關(guān)血管。靶病變定義為罪犯血管內(nèi)管腔橫截面積最小的病變。

1.4 IVUS成像及影像分析

常規(guī)冠脈造影后，選擇冠脈造影提示的直徑狹窄至少＞70%的血管，給予IVUS成像，采用VOLCANO S5 imaging system（VOLCANO CORPORATION），Eagle Eye?Gold超聲導(dǎo)管（2.9F，20MHz）。超聲導(dǎo)管送至病變遠(yuǎn)端，采用VOLCANO公司自動(dòng)回撤裝置，以0.5mm/s自動(dòng)回撤至冠狀動(dòng)脈竇口。PCI術(shù)后復(fù)查IVUS，評(píng)估支架貼壁及膨脹情況。如存在貼壁不良、膨脹欠佳，給予后擴(kuò)張?zhí)幚?。所有靶病變納入分析。術(shù)前最小管腔截面處、病變近端及遠(yuǎn)端參考段測量管腔面積、面積狹窄率、最大鈣化弧度、術(shù)后支架內(nèi)最小橫截面積及同一截面的最大/最小支架直徑。支架對(duì)稱指數(shù)＝最小支架直徑/最大支架直徑。支架膨脹指數(shù)＝最小支架橫截面積/平均參考管腔橫截面積。相對(duì)管腔獲得＝即刻管腔獲得/術(shù)前最小管腔橫截面積。淺表性鈣化、深層鈣化的IVUS表現(xiàn)見圖1。支架置入理想的標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全貼壁，整個(gè)支架的所有支架絲均勻完全緊貼內(nèi)壁，支架與血管壁之間不存在空隙；（2）對(duì)稱性，支架內(nèi)的最小直徑/最大直徑≥0.7；（3）展開良好，最小支架截面積/平均參考血管段管腔面積≥0.8。

圖1 不同類型鈣化Figure 1 Different types of coronary calcification

1.5 研究終點(diǎn)

造影成功，定義為造影證實(shí)術(shù)后冠脈殘余狹窄≤20%，前向血流TIMI3級(jí)，無急性閉塞。手術(shù)成功：造影成功基礎(chǔ)上無院內(nèi)主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）。MACE定義：院內(nèi)死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建。死亡為全因死亡，非致命性心肌梗死定義為心肌缺血性癥狀、肌酸激酶同工酶正常上限兩倍以上增高，伴有或不伴有ST段抬高。靶血管血運(yùn)重建定義為靶血管重復(fù)接受手術(shù)治療，PCI或冠脈旁路移植術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示，兩組間比較采用雙側(cè)獨(dú)立t檢驗(yàn)；分類變量以百分率表示，兩組比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線臨床特征

淺表性鈣化組29例，平均年齡（63.40±11.87）歲，男性19例，非淺表性鈣化組32例，平均年齡（58.50±6.93）歲，男性26例。具體情況見表1。

表1 基線臨床特征Table 1 Baseline characteristics of the two groups

2.2 冠脈造影及術(shù)前IVUS結(jié)果

淺表性鈣化組29處，前降支/左主干25處，回旋支3處，右冠1處。非淺表性鈣化組32處，前降支/左主干26處，回旋支4處，右冠2處。淺表性鈣化組面積狹窄率（75.70±7.11）%，非淺表性鈣化組（68.78±5.56）% （P＝0.019）。兩組術(shù)前最小管腔橫截面積、最大鈣化弧度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 冠脈介入治療情況及術(shù)后IVUS結(jié)果

淺表性鈣化組最大支架釋放壓力（11.89±2.37）atm，非淺表性鈣化組（14.45±1.97）atm（P＝0.016）。淺表性鈣化組支架對(duì)稱性及支架膨脹指數(shù)明顯劣于非淺表性鈣化組[（0.85±0.06）vs（0.90±0.02），P＝0.016；（0.68±0.14）vs（0.82±0.10），P＝0.021]。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。部分嚴(yán)重淺表性鈣化病變術(shù)后支架擴(kuò)張明顯不對(duì)稱（圖2）。

表2 術(shù)前靶病變特征及血管內(nèi)超聲測量Table 2 Characteristics of target lesions and IVUS measurements of the two groups before PCI

表3 手術(shù)操作特點(diǎn)及冠脈支架植入術(shù)后IVUS測量Table 3 Procedural characteristics and IVUS measurements of the two groups after PCI

圖2 嚴(yán)重淺表性鈣化PCI術(shù)后支架不對(duì)稱擴(kuò)張F(tuán)igure 2 Asymmetric stent expansion after PCI in severe superficial calcification

3 討 論

冠脈鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化的特征之一，Moussa等[2]報(bào)道中重度鈣化病變由于支架遞送困難導(dǎo)致技術(shù)失敗較無/輕度鈣化病變明顯增多。冠脈鈣化病變亦和血管夾層、支架擴(kuò)張不充分有關(guān)，而這些情況又是PCI術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓及靶病變?cè)傺芑奈ｋU(xiǎn)因素[1,2]。本研究應(yīng)用血管內(nèi)超聲技術(shù)首次探討冠脈靶病變淺表性鈣化對(duì)介入治療的影響。

Song等[4]有關(guān)預(yù)測藥物支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄最合適的最小支架面積（minimal stent area，MSA）的研究中初步認(rèn)為，在西羅莫司涂層支架術(shù)后，預(yù)測再狹窄最合適的MSA臨界值為5.5mm2，zotarolimus涂層支架為5.3mm2，依維莫司涂層支架為5.4mm2。Doi等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在紫杉醇藥物支架術(shù)后，預(yù)測術(shù)后9個(gè)月內(nèi)支架再狹窄的MSA界值為5.7mm2。本研究中，淺表性鈣化組術(shù)后MSA小于非淺表性鈣化組，雖未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均值剛剛達(dá)到上述臨界值，部分病變可能預(yù)后不良。最近的研究發(fā)現(xiàn)鈣化病變PCI術(shù)后殘余直徑狹窄明顯大于非鈣化病變[1]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，冠脈淺表性鈣化支架膨脹指數(shù)明顯小于非淺表性鈣化。深在型鈣化或混合型鈣化，無論是在球囊擴(kuò)張還是支架釋放時(shí)，鈣化表面至管腔之間的相對(duì)軟的斑塊部分似乎可以認(rèn)為是一個(gè)緩沖帶，而淺表性鈣化直接限制支架的展開，在鈣化弧度相當(dāng)?shù)那闆r下，淺表性鈣化更直接地影響了支架擴(kuò)張。

Otake等[6]利用光相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）對(duì)冠脈西羅莫司支架術(shù)后進(jìn)行了6個(gè)月以上的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生支架血栓的病變平均支架偏心指數(shù)明顯小于非血栓病變。而Brugaletta等[7]研究發(fā)現(xiàn)生物可吸收支架較XIENCE V支架術(shù)后具有更大的支架對(duì)稱指數(shù)，但在6個(gè)月的隨訪中MACE事件發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)淺表性鈣化組支架對(duì)稱性明顯劣于非淺表性鈣化組，這可能與斑塊不均勻鈣化有關(guān)，而淺層鈣化的存在使得同一截面鈣化區(qū)域與非鈣化區(qū)域堅(jiān)硬度明顯不同，非順應(yīng)性球囊的應(yīng)用可能在一定程度上能改善其對(duì)支架不對(duì)稱擴(kuò)張的影響，但仍不能完全規(guī)避。本研究尚未發(fā)現(xiàn)支架對(duì)稱性與院內(nèi)MACE事件的相關(guān)性，而支架不對(duì)稱擴(kuò)張是否影響遠(yuǎn)期療效有待長期隨訪研究。

Xu等[8]新近研究報(bào)道頸動(dòng)脈斑塊淺表性鈣化是決定斑塊不穩(wěn)定的重要因素，并認(rèn)為表淺鈣化的形狀和位置與斑塊內(nèi)出血相關(guān)。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)分類[9]，基于病理學(xué)的研究，突入血管管腔的冠脈淺表性鈣化結(jié)節(jié)是易損斑塊的一種類型[9,10]。Matsumoto等[11]根據(jù)表淺冠脈鈣化是否突入管腔將冠脈斑塊表淺鈣化分為兩類，發(fā)現(xiàn)突入管腔的表淺鈣化更接近管腔，鈣化容積較小，是易損斑塊的一種類型。冠脈斑塊淺表性鈣化無論從斑塊穩(wěn)定性，還是臨床結(jié)局方面的研究都有待進(jìn)一步深入。

[1]Kawaguchi R, Tsurugaya H, Hoshizaki H,et al.Impact of lesion calcification on clinical and angiographic outcome after sirolimus-eluting stent implantation in real-world patients[J].Cardiovasc Revasc Med, 2008, 9(1): 2-8.

[2]Moussa I, Ellis SG, Jones M,et al.Impact of coronary culprit lesion calcium in patients undergoing paclitaxel-eluting stent implantation (a TAXUS-IV sub study)[J].Am J Cardiol,2005, 96(9): 1242-1247.

[3]Escolar E, Weigold G, Fuisz A,et al.New imaging techniques for diagnosing coronary artery disease[J].CMAJ,2006, 174(4): 487-495.

[4]Song HG, Kang SJ, Ahn JM,et al.Intravascular ultrasound assessment of optimal stent area to prevent in-stent restenosis after zotarolimus, everolimus and sirolimus-eluting stent implantation[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2012, [Epub ahead of print].

[5]Doi H, Maehara A, Mintz GS,et al.Impact of post-intervention minimal stent area on 9-month follow-up patency of paclitaxel-eluting stents: an integrated intravascular ultrasound analysis from the TAXUS IV, V and VI and TAXUS ATLAS Workhorse, Long Lesion and Direct Stent Trials[J].JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(12):1269-1275.

[6]Otake H, Shite J, Ako J,et al.Local determinants of thrombus formation following sirolimus-eluting stent implantation assessed by optical coherence tomography[J].JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(5): 459-466.

[7]Bruqaletta S, Gomez-Lara J, Diletti R,et al.Comparison ofin vivoeccentricity and symmetry indices between metallic stents and bioresorbable vascular scaffolds: insights from the ABSORB and SPIRIT trials[J].Catheter Cardiovasc Interv,2012, 79(2): 219-228.

[8]Xu X, Ju H, Cai J,et al.High-resolution MR study of the relationship between superficial calcification and the stability of carotid atherosclerotic plaque[J].Int J Cardiovasc Imaging,2010, (Suppl 1): 143-150.

[9]Naghavi M, Libby P, Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I[J].Circulation, 2003, 108(14):1664-1672.

[10]Kume T, Akasaka T, Kawamoto T,et al.Assessment of coronary arterial plaque by optical coherence tomography[J].Am J Cardiol, 2006, 97(8): 1172-1175.

[11]Matsumoto M, Yoshikawa D, Ishii H,et al.Morphologic characterization and quantification of superficial calcifications of the coronary arteryin vivoassessment using optical coherence tomography[J].Nagoya J Med Sci, 2012,74(3-4): 253-259.