劉棋明

黃疸是新生兒最常見的臨床問題，盡管絕大多數(shù)新生兒黃疸的預(yù)后良好，但重度未結(jié)合膽紅素可引起膽紅素腦病，處理不當(dāng)可造成永久的后遺癥。為避免后遺癥的發(fā)生，換血療法是唯一快速有效的挽救手段。本科于2002年9月開展了外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對象為2002年9月起入住本科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的患兒，診斷為新生兒溶血病4例，新生兒敗血癥3例?；颊呔鶠槟行?，入院時(shí)日齡3.8 d（1~8 d），足月兒4例，早產(chǎn)兒3例。胎齡36.3周（30~40周），入院時(shí)體質(zhì)量2077.1 g（1440~2780 g）。溶血病換血指征參照[1]，敗血癥換血標(biāo)準(zhǔn)參照[2]。

1.2 血源選擇 敗血癥選同型血，溶血病選重組血（AB型RH+新鮮冰凍血漿加O型RH+洗滌紅細(xì)胞）。

1.3 方法 換血途徑：多選擇顳動脈或橈動脈穿刺置留置針供抽血用，外周靜脈置留置針供輸入血用。換血過程：置患兒于遠(yuǎn)紅外線輻射臺上，取仰臥位，連接監(jiān)護(hù)儀檢測心率、血壓，經(jīng)皮測血氧飽和度，觀察呼吸、體溫、皮膚顏色等。動脈抽血，每隔10分鐘抽出血1次，每次抽血量10~20 ml，輸入血通過微量泵從靜脈持續(xù)勻速輸入。抽血與輸血同時(shí)、同步、同速進(jìn)行，抽注血量相等。同時(shí)記錄一次生命體征和每次抽出和輸入的血量。每次交換血量不能超過總換血量的10%，每當(dāng)換血量達(dá)100 ml及換血結(jié)束時(shí)，即從抽出的血液中送標(biāo)本化驗(yàn)血鈣、膽紅素、血?dú)?、電解質(zhì)及血糖。每輸入50 ml血時(shí)，輕搖血袋1次，以防紅細(xì)胞沉積在底部。本組總換血時(shí)間為2小時(shí)25分~4小時(shí)40分。換血結(jié)束后，各留置針用肝素鹽水封管，以備再次換血或多次換血使用。繼續(xù)光療者按光療常規(guī)護(hù)理，調(diào)節(jié)好光療箱的溫度和濕度，補(bǔ)液量應(yīng)充足。換血后每隔1~2 d檢查血常規(guī)1次，當(dāng)血紅蛋白（Hb）質(zhì)量濃度≤100 μmol/L時(shí)需輸入同型血。換血后膽紅素濃度<250μmol/L時(shí)每24 h測膽紅素1次，持續(xù)1~3d≥250μmol/L時(shí)每8 h監(jiān)測1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 換血量：平均輸入血量341.4 ml（280~470 ml），平均抽出血量 329.3 ml（270~450 ml）。換血時(shí)間：3.5 h（2.25~4.5 h）。血清間接膽紅素?fù)Q出率為52.6%。換血對患兒的血鉀、血鈉、血糖、血鈣無影響（P>0.05）。換血前給白蛋白，換血前后行藍(lán)光照射，根據(jù)病情給予抗炎，糾酸等處理，經(jīng)換血后均痊愈出院。本組患兒換血過程及換血后無不良反應(yīng)。

2.2 換血前后血膽紅素值的變化見表1。

表1 換血前后血清膽紅素測定結(jié)果（x-±s） μmol/L

2.3 換血前后血常規(guī)和血生化指標(biāo)的變化見表2。

表2 換血前后血常規(guī)和血生化指標(biāo)的變化（x-±s）

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見問題之一。由于出生后紅細(xì)胞破壞增多，肝臟清除膽紅素能力不足，腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致生理性黃疸。對大多數(shù)新生兒而言，新生兒高膽紅素血癥可能是發(fā)育過程的一種良性過渡現(xiàn)象，因?yàn)榉墙Y(jié)合膽紅素具有強(qiáng)大的抗氧化能力。但在某些條件下，如新生兒溶血病膽紅素濃度可上升到危險(xiǎn)水平。重癥高間接膽紅素血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥為膽紅素腦病，膽紅素腦病幸存者75%~98%患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是人類聽力障礙、視覺障礙、智力落后的重要原因[3]，為此一直受到關(guān)注。新生兒高膽紅素血癥的處理方法有藥物、光療和換血療法。換血療法最初始于1940年代后期，主要用于減少重癥母嬰不合溶血病的死亡率和致殘率。換血療法是治療高膽紅素血癥最快速的方法，可及時(shí)換出抗體和致敏的或有缺陷的紅細(xì)胞，減輕溶血；降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病；同時(shí)糾正貧血，防止心力衰竭。對敗血癥患兒可供給粒細(xì)胞、特異性抗體、補(bǔ)體、調(diào)理素等，可去除感染的細(xì)菌、毒素和異常凝血物質(zhì)，糾正異常凝血過程，消除DIC潛在危險(xiǎn)[1]。本組3例敗血癥患兒換血后血培養(yǎng)均陰性，白細(xì)胞數(shù)也從較高的水平（17.18±4.31）×109/L下降至正常水平（7.27±2.23）×109/L，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

傳統(tǒng)的換血方法為臍血管插管法，臍血管單管換血，效率低，對新生兒血流動力學(xué)的干擾較大，血壓波動大，心肺功能不穩(wěn)定者難以耐受；臍動、靜脈雙管換血，雖然效率高，但若臍帶已退縮，則需要進(jìn)行臍局部血管切開，操作較復(fù)雜，如術(shù)者操作不熟練，易造成插管損傷，還可能導(dǎo)致心律不齊、壞死性腸炎等并發(fā)癥，且需要特殊的插管導(dǎo)管，不易推廣。目前國外多采用經(jīng)周圍動、靜脈同步換血的Wienew氏法以消除上述缺點(diǎn)[3]。本組用外周血管雙管同步換血，避免了臍血管切開插管，不需要特殊的插管導(dǎo)管，操作簡單易行；采用外周血管進(jìn)行換血，對腸道血流無直接影響，避免了壞死性腸炎的發(fā)生；因肱動脈為單一血管通路，無交通環(huán)路，長時(shí)間阻斷血流，有造成末端肢體缺血壞死的可能性，本組選擇顳動脈或橈動脈穿刺，避免了末端肢體缺血壞死的可能；雙管同步換血，效率高，血壓較穩(wěn)定，避免了血流動力學(xué)紊亂；由于動脈端的血液只出不進(jìn)，而靜脈端的血液只進(jìn)不出，不存在空氣栓塞和血塊栓塞的危險(xiǎn)，防止了臍靜脈換血有可能使血栓進(jìn)入全身循環(huán)的弊端，也減少了感染的機(jī)會。對早產(chǎn)兒及極低出生體重兒有良好的耐受性，避免了創(chuàng)傷，減少了發(fā)生切口瘢痕的可能。

目前常用于換血的血液是新鮮血液，或是混合血漿和紅細(xì)胞的重組血液。已有資料表明，無論是全血或是重組血液，都是減少高膽紅素血癥的高效而安全的方法，兩者的有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異[4]。本組換血量為患兒循環(huán)血量的1.65倍左右，4例溶血病患者均用重組血，取得較好療效。因此當(dāng)新鮮全血有限時(shí)，建議以重組血進(jìn)行換血，換血量通常是新生兒循環(huán)血量的2倍左右。本組換血前后血鈉、血鉀、血鈣均無明顯改變，故未常規(guī)補(bǔ)鈣。

本科開展外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥，使高膽紅素血癥患兒血膽紅素下降速度及臨床癥狀緩解加快，提高了治愈率?？傊?，外周動、靜脈同步換血簡單、實(shí)用、安全，有輸血條件的醫(yī)院均可開展此項(xiàng)技術(shù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：303.

[2] 陳克正，賴劍蒲.新生兒敗血癥換血指征的探討[J].實(shí)用兒科臨床雜志，1993，8（4）：289.

[3] 陳克正，賴劍蒲.同步換血治療新生兒敗血癥[J].中國實(shí)用兒科臨床雜志，1997，12（2）：148.

[4] 趙冬瑩.新生兒高膽紅素血癥的治療進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2012，30（9）：887-890.