張永香，張 強，盧乙眾，鄧智建，劉新民，王業(yè)民，劉小紅

結(jié)核病是感染結(jié)核分枝桿菌而導致的慢性傳染病，可侵及全身各系統(tǒng)、臟器，其中肺結(jié)核最為常見，是急需治療控制的主要對象［1］。目前全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動性結(jié)核患者達1 500萬，每年新發(fā)結(jié)核患者達800～1000萬。我國的結(jié)核病人數(shù)約占全球的14.3%，居世界第二位。結(jié)核病嚴重威脅人類健康。我院為豫北地區(qū)惟一的一所地處縣級市的三級甲等綜合醫(yī)院，第二名稱為河南省結(jié)核病醫(yī)院，有床位2 000余張，其中含結(jié)核患者床位400余張，服務(wù)對象以基層農(nóng)民為主，住院患者中57%為農(nóng)村居民，故基本藥物的應(yīng)用具有一定的代表性?，F(xiàn)將2010年我院結(jié)核病區(qū)《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》(2009版)中基本藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計分析如下，以期對2012年新的《國家基本藥物目錄》的調(diào)整提供參考，更好地減輕結(jié)核病患者的負擔。

1 資料與方法

原始資料來源于我院計算機管理中心提供的2010年結(jié)核病區(qū)藥品的應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、用量、銷售金額等。運用金額統(tǒng)計法進行統(tǒng)計分析，每種藥品的價格按照當年的銷售價格計算，基本藥物品種等情況參照2009年版《國家基本藥物目錄》。

2 結(jié)果

2010年結(jié)核病區(qū)基本藥物銷售金額及使用品種數(shù)見表1;口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序見表2;基本藥物口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序見表3。

表1 2010年結(jié)核病區(qū)基本藥物銷售金額及使用品種數(shù)

表2 2010年結(jié)核病區(qū)口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序

表3 2010年結(jié)核病區(qū)基本藥物口服制劑與注射劑單品種銷售金額及其前10名排序

3 討論

3.1 由表1可知，我院結(jié)核病區(qū)基本藥物的使用品種數(shù)為160種，占2009版目錄中基本藥物總數(shù)量(307種)的52.12%，低于河南省衛(wèi)生行政部門的要求(≥90%)，但基本藥物的銷售金額占19%，符合省衛(wèi)生行政部門的要求(≥12%)。分析其原因，我院結(jié)核病區(qū)抗結(jié)核藥物新品種較少，2009版目錄涵蓋了多數(shù)基礎(chǔ)抗結(jié)核藥，加之我院抗結(jié)核藥的規(guī)范應(yīng)用，也加大了基本藥物的用量。故銷售金額超額完成了上級衛(wèi)生主管部門的要求。

3.2 由表2和表3可知，左氧氟沙星膠囊和注射液在單品種銷售金額前10名排序中分別排在第1位和第3位。在基本藥物口服制劑與注射劑單品種銷售金額前10名排序中則都排在第1位。這是因為國內(nèi)外多項研究的結(jié)果已經(jīng)肯定了氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核作用，而且在巨噬細胞中與吡嗪酰胺有協(xié)同作用［2］。氟喹諾酮類藥物主要通過作用于結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶(拓撲異構(gòu)酶Ⅱ)，阻止DNA的復制、轉(zhuǎn)錄而對結(jié)核菌具有不同程度的殺菌活性。在耐藥結(jié)核病的化療中，其抗結(jié)核作用強弱依次為:莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。我院為河南省結(jié)核病醫(yī)院，大多數(shù)結(jié)核病患者為復治患者，在基層醫(yī)療機構(gòu)接受過治療，有的患者由于經(jīng)濟問題、依從性差等原因沒能按療程正規(guī)服藥而使病情復發(fā)加重，重新住院就醫(yī)。因此，我院的結(jié)核患者約90%為耐藥結(jié)核病，甚至有少數(shù)為耐多藥結(jié)核病。本研究表明，左氧氟沙星的用量大多是規(guī)范合理的，但也不排除有抗菌藥物濫用現(xiàn)象，無論是口服制劑與注射劑，其銷售金額前10名排序或是基本藥物銷售金額前10名排序中，抗菌藥物都占了較大的份額。另外，由表2可知，加替沙星膠囊和注射液的銷售金額分別排在第4位和第6位。雖然加替沙星可獲得與莫西沙星相似的效果，但由于加替沙星對糖代謝的影響較大，已將其從常規(guī)抗結(jié)核藥物中除去［2］。因此，加替沙星應(yīng)用不合理情況嚴重，應(yīng)引起重視。

3.3 由表2可知，保肝藥物雙環(huán)醇、硫普羅寧、復方甘草酸苷的用量也比較大，這是因為常規(guī)的抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、氟喹諾酮類等對肝臟都有損害，幾種藥物合用時肝毒性增加。由于結(jié)核患者治療療程較長，可能出現(xiàn)肝損害，所以需要常規(guī)服用保肝藥物。但在目前2009版國家基本藥物目錄中，肝膽疾病用藥品種較少。表2中排位靠前的如雙環(huán)醇、硫普羅寧、復方甘草酸苷等保肝藥都是非基本藥物。建議在新的《國家基本藥物目錄》調(diào)整中，將臨床上一些療效好、不良反應(yīng)少、廣泛使用的藥物納入其中，以便能更大限度地減輕結(jié)核病患者的負擔。結(jié)核病患者的服藥療程最少需要6個月，其經(jīng)濟負擔較重，尤其是農(nóng)村患者，因病致貧現(xiàn)象屢見不鮮?；颊咄鶡o法承受經(jīng)濟壓力而中斷或放棄治療。由于無法按療程正規(guī)服藥，進而導致結(jié)核菌耐藥現(xiàn)象嚴重。如此惡性循環(huán)，將會帶來非常嚴重的后果。通過以上分析，為了能有效提高基本藥物的使用率和銷售金額，筆者提出以下建議:(1)基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國家必須建立和完善基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)及監(jiān)管體系，確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。比如目前我院面臨去乙酰毛花苷、復方泛影葡胺、普通胰島素、低精蛋白胰島素(萬蘇林)等基本藥物采購困難的局面，使臨床醫(yī)生不得不調(diào)換更高級別的藥物，加重了患者的經(jīng)濟負擔。對用量小、生產(chǎn)銷售成本高的特殊用藥和急救用基本藥物，如乙酰胺、硫代硫酸鈉、氯解磷定、亞甲藍、魚精蛋白等，國家對生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)采取政府補貼或稅收減免等政策，保障企業(yè)的正常利潤和此類藥品的正常生產(chǎn)。醫(yī)療機構(gòu)亦應(yīng)儲備一定數(shù)量的上述藥物以備突發(fā)事件時急用，雖然有可能會過期失效，給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟損失，但醫(yī)院所承擔的社會責任比經(jīng)濟效益要重要的多。(2)完善獎懲機制，實行“雙十”制度和處方點評制度。規(guī)范醫(yī)師的處方行為，對醫(yī)師合理用藥進行監(jiān)督和監(jiān)管，保證基本藥物安全、有效、經(jīng)濟的應(yīng)用。醫(yī)師是藥物使用主導者，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》第十八條(四)規(guī)定［3］:無正當理由不首選國家基本藥物的應(yīng)判定為用藥不適宜處方。受不良風氣和利益的驅(qū)動，部分醫(yī)生在給患者處方時往往會選擇開高價藥、大處方，不開廉價的基本藥物，導致基本藥物在臨床的使用率不高。(3)加強藥學服務(wù)，堅持門診用藥咨詢和臨床藥師查房制度，促進臨床合理用藥。絕大多數(shù)患者甚至極少數(shù)醫(yī)生不能正確理解基本藥物，認為基本藥物便宜，療效不佳，無法和進口藥、新藥相比，因而不愿意接受基本藥物。臨床藥師在推進合理用藥方面有著不可忽視的責任，要充分發(fā)揮藥師在安全用藥及合理用藥中的骨干與核心作用，以自身藥學和治療學雙重知識結(jié)合的優(yōu)勢，積極引導醫(yī)師在初治患者中擴大基本藥物的使用比例［4］。(4)國家應(yīng)進一步提高基本藥物的報銷比例［5］，使患者在治療的過程中真正體會到基本藥物的安全、有效、經(jīng)濟，不再盲目要求醫(yī)生開貴藥、進口藥。(5)擴大基本藥物目錄，定期對《國家基本藥物目錄》進行調(diào)整，不斷優(yōu)化品種數(shù)量，將臨床上一些療效好、不良反應(yīng)少、廣泛使用的藥物納入其中。對治療療程較長，患者經(jīng)濟負擔較重的慢性疾病，如結(jié)核病、腫瘤、心腦血管疾病等，國家對醫(yī)治此類疾病的藥物應(yīng)較多地調(diào)整到基本藥物目錄中。

綜上所述，2010年我院結(jié)核病區(qū)基本藥物的應(yīng)用情況基本合理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入學習、正確理解國家基本藥物政策。醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)加強合理用藥監(jiān)管，使醫(yī)生規(guī)范使用基本藥物，切實減輕患者負擔，真正做到患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

［1］ 金有豫，高潤霖.中國國家處方集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:491.

［2］ 肖和平.耐藥結(jié)核病化學治療指南［Z］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:16.

［3］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［J］.中國藥房，2010，21(12):1060.

［4］ 張強，鄭繼海.我院2009年3月－2010年2月基本藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析［J］.中國藥房，2010，21(44):4133.

［5］ 衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，工業(yè)和信息化部，等.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》的通知［Z］.2009.