石振東，趙鳳娥

非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所導致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征［1］。NAFLD患者可從單純的肝脂肪變性演變成脂肪性肝炎、肝硬化，甚至發(fā)展為肝細胞癌。隨著我國社會逐步老齡化，以及肥胖和糖尿病的發(fā)病率不斷增加，NAFLD已成為常見的慢性肝病之一［1］。近年來，我院聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀(立普妥)與復(fù)方二氯醋酸二異丙胺(甘樂)治療老年NAFLD患者，觀察治療前后血生化(肝功能和血脂)指標及肝臟超聲變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 106例均為2010年9月至2012年1月我院門診及住院NAFLD患者。①納入標準:符合中華醫(yī)學會肝病學會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的NAFLD診斷標準［2］;年齡≥60周歲;治療前2周未服用過或已停用降血脂、降酶及保肝藥物。②排除標準:過量飲酒、病毒性肝炎、藥物性肝病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病;心、肺、肝、腎功能不全及其他嚴重疾病患者;對治療藥物過敏或不能耐受以及其他可能影響治療方案療效觀察的患者。男66例，女40例，年齡61～82歲，平均(76±1.1)歲;病程3個月 ～6年，平均1.5年。臨床表現(xiàn)為腹脹、乏力、肝區(qū)隱痛或不適者81例，體重超重(BMI＞24 kg/m2)者96例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入選患者均口服阿托伐他汀(商品名:立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))10 mg，每晚1次;復(fù)方二氯醋酸二異丙胺(商品名:甘樂，遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))40 mg，3次/d。3個月為1個療程。觀察治療前后TG、TC、ALT、AST及肝臟超聲變化。

1.2.2 監(jiān)測方法 所有患者治療前2周禁止高脂飲食。治療前抽取清晨空腹靜脈血行 TG、TC、ALT、AST檢驗及肝臟超聲檢查，并于療程結(jié)束后復(fù)查，治療期間觀察藥物不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血生化指標變化情況 見表1。

2.2 治療前后肝臟超聲影像變化情況 見表2。

2.3 不良反應(yīng) 未見明顯不良反應(yīng)。

表1 立普妥聯(lián)合甘樂治療前后血生化指標比較

表2 立普妥聯(lián)合甘樂治療前后肝臟超聲影像變化情況比較(例)

3 討論

目前，西方國家普通人群NAFLD的發(fā)病率為15%～30%，在肥胖癥或2型糖尿病患者中高達70% ～90%，而我國約為 15%［3］。及時控制NAFLD病因并進行針對性的早期干預(yù)、治療對改善NAFLD預(yù)后具有重要意義。NAFLD是遺傳—環(huán)境—代謝應(yīng)激相關(guān)性肝?。?］，其病因及發(fā)病機制復(fù)雜。流行病學研究顯示，NAFLD與肥胖、糖耐量異常和糖尿病、血脂異常、高血壓、高胰島素血癥和胰島素抵抗、高瘦素血癥等因素密切相關(guān)［5］，這些因素可單獨或聯(lián)合存在，其中血脂異常尤為重要［6］。NAFLD病理生理學改變可用“二次打擊”學說來解釋［4］。初次打擊為肝內(nèi)脂肪蓄積，為脂質(zhì)過氧化提供了反應(yīng)基質(zhì)。二次打擊為氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化損傷，導致肝細胞酶活性和線粒體能量不足，肝星狀細胞激活、增殖，從而引起炎癥和纖維化，最終形成肝硬化［7］，甚至癌變。因此，氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化損傷在NAFLD發(fā)病中發(fā)揮重要作用。NAFLD治療的首要目標是控制代謝紊亂，防治糖尿病和心腦血管事件;次要目標為逆轉(zhuǎn)肝細胞脂肪變，減少膽囊炎和膽石癥的發(fā)生［4］。治療措施除了改變生活方式(飲食治療和運動治療)外，還可通過藥物治療以減少攝入、抑制合成或增加脂質(zhì)降解速度達到治療目的［1］，針對肝臟損傷，根據(jù)疾病活動度和病期以及藥物效能和價格，合理擇選1～2種保肝藥物治療［8］。

立普妥是選擇性、競爭性HMG-CoA還原酶抑制劑，可有效降低血中TC、TG、LDL-C，升高HDLC，其良好的調(diào)脂作用已得到廣泛認可［9］。目前認為，NAFLD患者可安全使用立普妥等他汀類藥物，且他汀對NAFLD本身可能還有治療作用［4］。甘樂的主要成分是二氯醋酸二異丙胺，作用機制:①阻礙合成膽固醇限速酶的活性，減少體內(nèi)膽固醇和脂肪酸的合成;②抑制丙酮酸—蘋果酸循環(huán)中的檸檬酸裂解酶的活性來抑制脂肪酸及膽固醇與肝臟中脂肪的合成;③促進肝細胞內(nèi)線粒體上的脂肪酸與葡萄糖的氧化，抑制糖異生，降低外周血甘油和游離脂肪酸的濃度，有效抑制肝臟三酰甘油的合成［10］;④促進膽堿、卵磷脂合成，促進肝脂肪分解;⑤增強肝細胞膜流動性，提高Na+-K+-ATP酶活性，增強組織細胞呼吸功能及氧利用率［11］。本研究聯(lián)合應(yīng)用立普妥與甘樂治療NAFLD，結(jié)果顯示，治療3個月后患者血脂、肝功指標及肝臟超聲影像學均顯著改善，且無明顯不良反應(yīng)。

總之，立普妥聯(lián)合甘樂通過調(diào)節(jié)血脂及拮抗氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化損傷等機制，提高對抗“二次打擊”能力，減輕脂肪性肝炎的程度，從而有利于減少肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率。

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