李英昭，張秋萍

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者臨床最為常見的一種嚴(yán)重的慢性微血管病并發(fā)癥，已成為導(dǎo)致糖尿病患者晚期腎功能衰竭的主要因素之一，嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量。研究表明，臨床上20% ～40%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)展成腎?。?］。由于DN是一種微血管病變，腎小球硬化和蛋白尿是其主要的病理表現(xiàn)。而糖尿病患者血液的高粘、高凝、高聚的“三高”的特異改變又在一定程度上加劇了DN的發(fā)生和發(fā)展。因此，臨床上如何有效地改善DN患者的“三高”癥狀已成為臨床醫(yī)務(wù)工作者急需解決的問(wèn)題。大量研究表明，早期DN患者如果進(jìn)行積極的干預(yù)和治療，能夠在一定程度上阻止和延緩病情的發(fā)展。我院內(nèi)分泌科采用前列地爾治療老年早期DN取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年10月我院內(nèi)分泌科診斷治療的老年早期DN患者76例。男39例，女37例，平均年齡(57±1.18)歲，病程6.5～31年。其中，合并繼發(fā)性高血壓22例，心功能不全8例，心律失常7例，慢性胃炎5例，胃十二指腸潰瘍3例，腦梗死12例。將76例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組38例(男20例、女18例)，對(duì)照組38例(男19例、女19例)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］所有納入病例均符合1999年WHO制訂的DN診斷標(biāo)準(zhǔn)、2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen DN診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選的DN患者均為初次發(fā)現(xiàn)和治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①有確切的糖尿病病史;②病程在6～10年以上;③尿白蛋白排出率6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次大于20～200 μg/min或24 h尿蛋白測(cè)定在30～300 mg，同時(shí)排除其他如泌尿系感染、原發(fā)性高血壓、心衰及水負(fù)荷增加等引起尿蛋白排出率增加的原因，排除嚴(yán)重感染、腫瘤、精神失常及其他造血功能障礙的患者。

1.3 治療方法 兩組患者均予嚴(yán)格控制飲食，低脂低蛋白飲食，蛋白的攝入量低于0.8 g/(kg·d)。同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕堤撬幬锟刂蒲撬?，使空腹血糖控制?.5～7.5 mmol/L范圍內(nèi)。對(duì)于血壓、血脂異常的患者應(yīng)給予相應(yīng)的降壓、降脂等藥物治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾10 μg(凱時(shí)，北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H10980024)，以生理鹽水10～20 mL緩慢靜脈推注，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿白蛋白排泄率的水平(UAER)。

1.5 療效評(píng)價(jià) 參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的療效標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。顯效:臨床癥狀明顯改善，治療后患者24 h尿蛋白下降在1/2以上，肌酐清除率升高≥20%，血肌酐、尿素氮下降≥40%;有效:臨床癥狀改善，24 h尿蛋白下降在1/2以下，肌酐清除率升高＜20%，血肌酐、尿素氮下降＜40%;無(wú)效:臨床癥狀沒(méi)有明顯改善甚至加重，24 h尿蛋白、尿素氮無(wú)下降或持續(xù)升高，肌酐清除率無(wú)升高或持續(xù)下降。其中，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

表1 對(duì)照組和治療組臨床療效比較(例)

2.2 兩組血糖、血脂比較 治療組FBG、HbA1c、TG較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05或P＜0.01);對(duì)照組FBG、TC較治療前明顯改善(P＜0.05);治療組FBG、HbA1c、TC、TG較治療前明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 兩組血糖和血脂比較(±s)

表2 兩組血糖和血脂比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與治療前比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 FBG(mmol/L) HbA1c(%) TC(mmol/L) TG(mmol/L)對(duì)照組 38 治療前11.32±0.48 9.18±1.63 6.83±0.75 3.13±0.46治療后 9.36±0.57# 8.66 ±1.45 5.46±0.63# 2.54±0.39治療組 38 治療前 10.69±0.61 9.89 ±1.32 6.16±0.71 3.36±0.28治療后 7.13±0.52＊＊## 6.91 ±1.28*# 4.33±0.65# 1.85±0.32*#

2.3 兩組臨床生化指標(biāo)比較 治療組24 h尿白蛋白較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05);對(duì)照組BUN、UAER較治療前明顯改善(P＜0.05或P＜0.01);治療組 BUN、HbA1c、Scr、UAER 較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表3 兩組臨床生化指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組臨床生化指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較*P＜0.05，＊＊P ＜0.01;與治療前比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) UAER(mg/24 h)對(duì)照組 38 治療前16.41±2.16 198.86±12.36 195.35±12.26治療后 12.73±1.69# 140.61±13.81 84.16±13.02##治療組 38 治療前 13.52±1.73 220.67±15.25 207.23±11.28治療后 9.19±1.82# 125.14±14.32## 53.06±12.51*##

3 討論

DN是老年糖尿病患者常見的一種慢性微血管并發(fā)癥。胰島素抵抗、高血壓、高血脂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙等是DN發(fā)生發(fā)展的主要因素［6-7］。微循環(huán)障礙、微血管瘤的形成以及糖尿病后期微血管內(nèi)膜損傷與反應(yīng)性增厚是DN發(fā)生的直接原因。高灌注、高濾過(guò)所致腎小球病理性肥大，基底膜異常增厚和系膜基質(zhì)過(guò)度擴(kuò)張是DN早期的顯著特點(diǎn)，晚期則主要表現(xiàn)為腎小球硬化和腎間質(zhì)的纖維化。臨床上由于DN發(fā)展隱匿，不易察覺，當(dāng)患者尿中出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，提示腎功能損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)。所以，DN的早期診斷和治療尤為重要。

前列地爾(凱時(shí))是一種血管活性物質(zhì)，具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張腎血管的作用，能顯著抑制血小板聚集和血栓素A2形成，特異性地作用于血栓周圍，使活化的血小板逆轉(zhuǎn)。同時(shí)，可較好地降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集性，在一定程度上能改善高血脂患者的血脂水平，而其對(duì)血脂水平的改善在臨床上能有效控制糖尿病的進(jìn)程。此外，前列地爾還能有效增加腎病患者的血流量及腎小球?yàn)V過(guò)、降低腎小球毛細(xì)血管壓力，改善腎小球內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，從而降低尿蛋白含量，改善腎功能［8-9］。同時(shí)，前列地爾能有效抑制細(xì)胞因子的炎性作用，減少系膜基質(zhì)的增多和系膜細(xì)胞的增殖，延緩DN患者晚期的腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程。本研究結(jié)果表明，前列地爾對(duì)老年DN患者具有更好的治療作用(P＜0.01)，并能有效控制患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、尿素氮、尿白蛋白排泄率的水平(P＜0.05或P ＜0.01)。

綜上所述，前列地爾對(duì)老年DN患者有較好的治療作用，并能顯著改善DN患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、血肌酐、尿素氮的水平，降低尿白蛋白排泄率的含量，值得臨床推廣使用。

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