[摘要] 在人們生活中手部功能是最為常用，這也使得手部外傷較為多見(jiàn)，特別是手指外傷后導(dǎo)致皮膚缺損，或是關(guān)節(jié)、骨、血管和神經(jīng)外露在醫(yī)學(xué)臨床上更是常見(jiàn)。手部組織受傷缺損，尤其是骨關(guān)節(jié)、伴肌腱等復(fù)合組織的缺損臨床處理相對(duì)更為困難。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)成有效醫(yī)治此類傷病的重要手段。該文對(duì)手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)展開(kāi)深入探討。

[關(guān)鍵詞] 手外傷；帶蒂皮瓣修復(fù)；具體方法

[中圖分類號(hào)] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0187-02

做為人類生產(chǎn)生活中重為重要的肢體工具，手部的致傷機(jī)會(huì)相對(duì)也更多一此。開(kāi)放性的手部損傷，通常傷情較為復(fù)雜，且多伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)和皮膚等組織損傷。采取帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)來(lái)治療缺損的手部軟組織，能最大限度地使手部功能得到良好恢復(fù)。下面就對(duì)手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行探討。

1 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作

在進(jìn)行手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)前應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，主要是手部清創(chuàng)和對(duì)患者創(chuàng)傷部位予以麻醉。

有效的清創(chuàng)處理是手術(shù)得以成功的前提與基礎(chǔ)。這是因?yàn)?，只有做好清?chuàng)工作，才能避免壞死的組織發(fā)生感染，進(jìn)而造成血管、神經(jīng)、肌腱的斷裂，最終對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響甚至手術(shù)失敗。所以，在手術(shù)前，為防止受傷壞死組織發(fā)生液化感染，應(yīng)對(duì)所有壞死組織與挫傷殘留物進(jìn)行清除，同時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大切除創(chuàng)面周邊組織，然后逐層進(jìn)行清除，最大限度地避免感染情況的發(fā)生，使皮瓣成活率提高。此外，清創(chuàng)處理還應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：①止血方法要正確。注意傷肢缺血時(shí)間與捆扎力量，避免傷肢出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血或壞死現(xiàn)象；②清創(chuàng)處理時(shí)間的選擇。清創(chuàng)處理通常應(yīng)在受傷6～8 h內(nèi)進(jìn)行，以防細(xì)菌繁殖導(dǎo)致傷口不能閉合；③在天氣炎熱、污染較重，或是傷肢部位肌肉組織豐富的條件下，應(yīng)在傷口作涂片檢查粗大桿菌，尤其注意檢查粗大桿菌有無(wú)夾膜；④在清創(chuàng)處理的同時(shí)溝通或告之具體治療方案。

2 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的設(shè)計(jì)與皮瓣選取

2.1 皮瓣修復(fù)術(shù)的設(shè)計(jì)

針對(duì)固有神經(jīng)血管的島狀類皮瓣，首先應(yīng)用美蘭按設(shè)計(jì)需求在手指背側(cè)劃線，沿著掌骨背側(cè)切口的方向朝兩側(cè)進(jìn)行皮下游離，找出指背動(dòng)、靜脈以及神經(jīng)，將設(shè)計(jì)皮島、血管神經(jīng)及皮下組織，游離由遠(yuǎn)及近，使之形成帶神經(jīng)與靜、動(dòng)脈的蒂皮瓣。然后按照受傷缺損皮膚部位的形狀作一皮下隧道，這個(gè)皮下隧道必須寬松且無(wú)張力，可將皮瓣置于受區(qū)并且進(jìn)行縫合，同時(shí)，供區(qū)創(chuàng)面還應(yīng)該做到有利于移植與修復(fù)游離中的厚皮片。

2.2 遠(yuǎn)位皮瓣的移植

首先需以受傷部位皮膚缺損面形狀以及大小，在胸腹壁上設(shè)計(jì)一個(gè)以腹壁淺動(dòng)脈或旋髂淺動(dòng)脈為血管蒂的髂腹部皮瓣的血管蒂皮瓣。皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)該盡可能的滿足按照血管軸向進(jìn)行的原則，皮瓣的厚度則應(yīng)該以受區(qū)實(shí)際需要為依據(jù)進(jìn)行切取，切取皮瓣的長(zhǎng)寬比例以1.5∶1為宜。最后是供區(qū)創(chuàng)面的直接縫合工作，小創(chuàng)面可以直接縫合，較大創(chuàng)面無(wú)法直接縫合的，則應(yīng)推進(jìn)皮瓣覆蓋。

2.3 皮瓣的應(yīng)按手外傷缺損部位不同適當(dāng)選擇

手部外傷缺損修復(fù)術(shù)要取得成功，皮瓣的合理選擇不容忽視，而要保證相對(duì)較好的皮瓣質(zhì)量，選擇的皮瓣大小比例要合適，蒂部應(yīng)足夠長(zhǎng)且無(wú)扭曲和張力狀態(tài)。而皮瓣的選擇還應(yīng)依手外傷缺損部位的不同進(jìn)行合理選擇。

2.3.1 手指部位皮膚缺損的選擇 手指軟組織功能要求指端皮膚靈敏度、質(zhì)地感和痛溫觸覺(jué)較高，且應(yīng)滿足握物不易滑落的要求。主要由皮膚和指骨間帶骨皮韌帶組成，這種組織特點(diǎn)能有效減少兩者間滑動(dòng)，支持手指組織功能需求。因此在進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，成為修復(fù)質(zhì)量的重要評(píng)判內(nèi)容是恢復(fù)并重建感覺(jué)。手指皮膚缺損修復(fù)的皮瓣宜選取鄰指皮瓣、食指?jìng)?cè)方皮瓣或第一掌骨背側(cè)的皮瓣；也可選擇大魚(yú)際皮瓣，由于部分患者會(huì)出現(xiàn)供區(qū)疼痛以及植皮易磨損的問(wèn)題，雖然手術(shù)效果較佳，但絕非首選；如選擇遠(yuǎn)位皮瓣的話，由于供區(qū)面積大、血供豐富易成活且皮下脂肪少的優(yōu)點(diǎn)，也可選擇胸壁皮瓣。

2.3.2 手背部位皮膚缺損的選擇 手背皮膚和皮下深部組織的聯(lián)系最為松弛，其特點(diǎn)是富有彈性且移動(dòng)性較大，對(duì)于以覆蓋創(chuàng)面為目的的首期皮瓣修復(fù)，因?qū)ι畈抗墙M織和肌腱的保護(hù)、感染預(yù)防、移植皮瓣的耐磨性與感覺(jué)等晚期功能的要求相對(duì)較低，一般性地臃腫對(duì)捏、抓等手部功能影響不大，因此選擇腹腔部S型皮瓣與腹股溝皮瓣的效果相對(duì)較好，目前看來(lái)是修復(fù)手背皮膚缺損首選皮瓣，特別是帶蒂髂的腹股溝軸型皮瓣對(duì)損傷手部功能與外觀的恢復(fù)性均不錯(cuò)。

2.3.3 虎口部位皮膚缺損的選擇 為了確保拇指具有較大活動(dòng)度，滿足手部旋轉(zhuǎn)、對(duì)指、對(duì)掌等基本功能，要求虎口部位的皮膚應(yīng)具備較大松弛度。因此，對(duì)于虎口部位皮膚缺損的皮瓣選擇宜以腹股溝皮瓣為主，需要注意的是，如果患者的損傷部位皮下脂肪過(guò)厚過(guò)厚的話，可能效果不佳，即修復(fù)后無(wú)法保證拇指功能的有效恢復(fù)。

3 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的術(shù)后處理措施

皮瓣修復(fù)術(shù)后應(yīng)該有效固定傷肢，即固定合靠、傷肢舒適，以使其蒂部盡量保持無(wú)張力狀態(tài)，同時(shí)可以較為直接地對(duì)皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行觀察。特別應(yīng)引起注意的是，患者在術(shù)后還需要使用抗生素7 d、阿司匹林小劑量口服7 d，并且對(duì)皮瓣血運(yùn)情況時(shí)刻給予密切地關(guān)注，及時(shí)換藥和保持蒂部處于無(wú)張力狀態(tài)。

通常情況下，斷蒂時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者自身的具體情況以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來(lái)確定。

帶蒂皮瓣成活機(jī)制主要表現(xiàn)為：在皮瓣移植的初期血供的主要依靠是蒂部；術(shù)后第2天起，損傷機(jī)體開(kāi)始重建血供，這個(gè)階段血供部分來(lái)自于創(chuàng)緣與皮瓣基底；術(shù)后第6～8天，皮瓣內(nèi)新生小動(dòng)脈通常能起到較為完善的作用了；術(shù)后1～2周已經(jīng)建立起有效的小靜脈回流；而立淋巴回流則在術(shù)后第4天開(kāi)始建立，第6天左右已基本完善。

基于以上認(rèn)識(shí)，對(duì)寬度<4 cm的小皮瓣，可于術(shù)后7 d左右斷蒂；對(duì)于寬度介于4～6 cm的皮瓣，可于術(shù)后14 d左右斷蒂；對(duì)于寬度>6 cm的較大大皮瓣，則最好在術(shù)后20 d后再行斷蒂，在斷蒂前4 d，還應(yīng)該對(duì)蒂部進(jìn)行勒血實(shí)驗(yàn)，以確保更加合理的選擇斷蒂時(shí)間。

為了改善血運(yùn)，可在斷蒂前3～5 d進(jìn)行皮瓣的阻斷訓(xùn)練。在進(jìn)行手指背與掌背皮瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)，為了使皮瓣受區(qū)血循環(huán)重建的時(shí)間縮短可進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薜?。即去除大部分皮下組織，以減輕組織皮瓣血液循環(huán)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能使皮膚、皮瓣的厚度更為接近，盡量滿足患者對(duì)損傷部位外形美觀度的需求。在進(jìn)行手指和手掌腹皮瓣修復(fù)術(shù)時(shí)，為增強(qiáng)耐磨效果，則可取稍多皮下組織，以滿足患者較好舒適感的需求。

4 手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的禁忌癥

目前，帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)應(yīng)用于手外傷臨床治療中效果較好，且應(yīng)用范圍也相對(duì)較廣。但在使用過(guò)程中也必須嚴(yán)格把握手術(shù)的禁忌癥。

在臨床上，手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的禁忌癥主要包括以下幾個(gè)方面：

①推進(jìn)皮瓣應(yīng)用禁忌。即面積超過(guò)1 cm2的1～5患指端各類型截指導(dǎo)致骨外露和指端切除后瘢痕的情況不能進(jìn)行推進(jìn)皮瓣修復(fù)；

②魚(yú)際皮瓣應(yīng)用禁忌。即2～5患指面積>1.5 cm2的甲床和軟組織缺損合并骨外露的情況不能進(jìn)行魚(yú)際皮瓣修復(fù)；

③鄰指皮瓣應(yīng)用禁忌。即2～5患指的指腹部分有超過(guò)1.5 cm2以上骨外露并缺損情況的不能進(jìn)行鄰指皮瓣修復(fù)；

④交臂皮瓣應(yīng)用禁忌。即1～5患指的指腹、指背及甲床完全缺損并骨外露情況下，進(jìn)行魚(yú)際、推進(jìn)、交臂、鄰指皮瓣等術(shù)前感染，以及感染沒(méi)有得到有效控制的，均可劃為皮瓣修復(fù)術(shù)的禁忌癥范圍；

⑤髂腹股溝皮瓣應(yīng)用禁忌。即患者供區(qū)有既往手術(shù)史和放療史，如有疝氣修補(bǔ)術(shù)、腹部腫瘤化療、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)史，最好慎用或不用該皮瓣，此外，皮瓣供區(qū)和受皮存在感染創(chuàng)面的也應(yīng)慎用或不用。

5 結(jié)語(yǔ)

帶蒂皮瓣移植手術(shù)是治療手外傷，最大限度恢復(fù)傷肢功能和觀感的有效措施之一。但該方法術(shù)后易發(fā)生血管危象，致使皮瓣壞死，因此必須采取積極的手術(shù)措施，確保皮瓣移植的成功率?？梢哉f(shuō)，正確認(rèn)識(shí)和掌握帶蒂皮瓣移植手術(shù)的正確方法和有效措施，對(duì)于提高患者傷手功能恢復(fù)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得深入探討。

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（收稿日期：2012-09-03）