[摘要] 目的 分析與探討肺切除聯(lián)合化療對(duì)于耐多藥肺結(jié)核的臨床價(jià)值與治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選取該院2007年2月—2011年2月期間收治的耐多藥肺結(jié)核患者共40例，其中進(jìn)行肺葉切除術(shù)共25例，全肺切除術(shù)共5例，肺葉加同側(cè)段肺切除術(shù)共10例，對(duì)所有患者在術(shù)后進(jìn)行抗結(jié)核化療，分析患者的療效。結(jié)果 40例患者均成功完成手術(shù)，其中32例患者在經(jīng)過(guò)18到24個(gè)月不等的化療后治愈，8例患者治療失敗。8例患者中5例在療程結(jié)束時(shí)痰液細(xì)菌檢測(cè)仍顯陽(yáng)性，3例患者在術(shù)后死于并發(fā)癥。40例患者在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共9例，其中呼吸衰竭共2例，多器官衰竭共1例，急性肺水腫共1例，切口感染共3例，支氣管胸膜瘺共1例，暫時(shí)性視力障礙共1例。結(jié)論 對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者采取肺切除聯(lián)合化療的方式進(jìn)行治療，具有較高的治愈率，且患者并發(fā)癥與病死率均可接受，因此該方法值得在臨床上得到推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺切除術(shù)；化療；耐多藥肺結(jié)核；臨床價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0085-02

隨著社會(huì)的進(jìn)步，科學(xué)事業(yè)的發(fā)展，肺結(jié)核在全球得到了一定的控制，但耐藥性肺結(jié)核疫情仍然較為嚴(yán)峻。耐多藥肺結(jié)核是導(dǎo)致肺結(jié)核持續(xù)在全球流行的一種重要原因，且大多數(shù)耐多藥肺結(jié)核多存在肺毀損[1]。該疾病在經(jīng)過(guò)聯(lián)合治療后仍然難以取得較高的療效，一般通過(guò)內(nèi)科治療未取得成功后，多采用手術(shù)治療。該文選取該院2007年2月—2011年2月期間收治的耐多藥肺結(jié)核患者共40例就肺切除聯(lián)合化療對(duì)于耐多藥肺結(jié)核的治療效果進(jìn)行分析與探討，旨在總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的耐多藥肺結(jié)核患者共40例，其中男性患者28例，女性患者12例，年齡為20～60歲不等，平均年齡為（38.2±4.9）歲，平均病程為（6.3±2.0）年。對(duì)所有患者進(jìn)行痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)，均顯示陽(yáng)性，通過(guò)藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)，耐異煙肼+利福平共26例，耐異煙肼+利福平+鏈霉素/乙胺丁醇共10例，耐4種藥物及以上共4例。對(duì)所有患者均采取手術(shù)治療，在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)胸片、CT、纖支鏡、肺功能、B超等檢查。通過(guò)X光與CT檢查得出，40例患者中肺主病灶空洞為20例，肺損毀共20例。

1.2 治療方法

所有患者在手術(shù)前根據(jù)其藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用4種以上抗結(jié)核藥進(jìn)行治療，治療時(shí)間保持在3個(gè)月以上。40例患者均在手術(shù)時(shí)采取全麻與雙腔氣管插管，其中進(jìn)行肺葉切除術(shù)共25例，全肺切除術(shù)共5例，肺葉加同側(cè)段肺切除術(shù)（復(fù)合肺切除術(shù)）共10例[2]。在術(shù)后對(duì)患者實(shí)施為期18～24個(gè)月不等的化療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈為術(shù)后經(jīng)過(guò)抗結(jié)核化療后，在療程完成的最后6個(gè)月的痰液細(xì)菌檢查與結(jié)核菌培養(yǎng)均顯示陰性。治療失敗為在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后進(jìn)行化療之前死亡、在化療的最后6個(gè)月痰液細(xì)菌檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)均顯示為陽(yáng)性[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)所有數(shù)據(jù)使用χ2軟件進(jìn)行分析與計(jì)算，并使用Excel軟件將資料錄入以便于查閱。

2 結(jié)果

40例患者均成功完成手術(shù)，其中32例患者在經(jīng)過(guò)18～24個(gè)月不等的化療后治愈，治愈率為80.0%，8例患者治療失敗。8例患者中5例在療程結(jié)束時(shí)痰液細(xì)菌檢測(cè)仍顯陽(yáng)性，3例患者在術(shù)后死于并發(fā)癥。40例患者在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共9例，其中呼吸衰竭共2例，多器官衰竭共1例，急性肺水腫共1例，切口感染共3例，支氣管胸膜瘺共1例，暫時(shí)性視力障礙共1例。

3 討論

耐多藥肺結(jié)核主要可以分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥兩種，目前對(duì)于該疾病的治療主要為內(nèi)科與外科結(jié)合，當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)法取得令人滿(mǎn)意的結(jié)果時(shí)，普遍采用化療聯(lián)合手術(shù)治療。本文認(rèn)為，耐多藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥主要如下：通過(guò)化療仍能排菌的患者、停止排菌但毀損病灶仍然持續(xù)存在的患者、心肺功能儲(chǔ)備符合手術(shù)要求的患者。進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間選擇對(duì)于患者的治愈有及其重要的作用，醫(yī)生應(yīng)該盡量選在患者排菌量最小的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在手術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行抗結(jié)核治療，以便于提高手術(shù)的治療效果[4]。術(shù)后對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者而言，長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核治療非常重要，若療程不夠或擅自停藥均容易導(dǎo)致患者發(fā)生病情惡化[5]。有研究表明[6]，喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)于痰液中細(xì)菌轉(zhuǎn)陰有較為積極的作用，并使得手術(shù)患者的術(shù)后情況得到改善，大多數(shù)患者在手術(shù)治療后通過(guò)積極的化療，在8個(gè)月內(nèi)痰液細(xì)菌能夠轉(zhuǎn)陰。

需要注意的是在對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，需要注意以下一些要點(diǎn)：耐多藥肺結(jié)核患者的胸內(nèi)臟層胸膜以及壁層胸膜大多存在粘連，且一些粘連在進(jìn)行胸膜內(nèi)分離的時(shí)候具有較大困難，容易使結(jié)核菌污染胸腔。因此，對(duì)于此類(lèi)病例應(yīng)采用胸膜外分離病肺的方法，減少胸腔污染與出血現(xiàn)象，使患者的整個(gè)手術(shù)過(guò)程安全性得到提高[7]。在對(duì)患者進(jìn)行全肺切除術(shù)或肺上葉切除術(shù)的過(guò)程中，一些肺尖部病灶與鎖骨下血管緊密相連，容易誤傷血管造成膿胸和胸膜瘺，因此在具有良好的術(shù)野前提下，醫(yī)生進(jìn)行分離與切除時(shí)需小心謹(jǐn)慎，對(duì)可見(jiàn)的病灶盡量進(jìn)行切除，避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于進(jìn)行肺葉切除術(shù)的患者，一些會(huì)因肺門(mén)淋巴結(jié)硬化造成支氣管與肺葉動(dòng)脈緊密相連，本文建議選取肺動(dòng)脈阻斷術(shù)來(lái)預(yù)防肺葉動(dòng)脈破裂出血。在進(jìn)行全肺切除時(shí)，硬化的肺門(mén)淋巴結(jié)容易侵犯肺動(dòng)脈與肺靜脈，若進(jìn)行強(qiáng)行分離容易導(dǎo)致肺血管破裂，該文建議采用心包內(nèi)處理血管并進(jìn)行病肺切除，提高手術(shù)成功率。綜上所述，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該謹(jǐn)慎處理，盡量清除病肺與壞死的淋巴結(jié)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

肺切除治療耐多藥肺結(jié)核的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，可達(dá)到10%～30%，因此在術(shù)后除了進(jìn)行積極的抗結(jié)核治療外，還需控制并發(fā)癥。一些患者在接受治療時(shí)會(huì)因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物的毒副作用而產(chǎn)生拒絕治療的心理，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該與患者及其家屬進(jìn)行溝通，使其能夠保持良好的心態(tài)積極地接受醫(yī)院的治療。此外還有一些患者在進(jìn)行手術(shù)后化療一段時(shí)間自認(rèn)為治愈，便自行停藥，但在停藥幾個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)陽(yáng)，這說(shuō)明患者的配合以及對(duì)其健康教育的普及是十分重要的。

目前雖然在全球范圍內(nèi)，肺結(jié)核的病情得到一定的控制，但其疫情仍然較為嚴(yán)重。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，外科治療對(duì)于耐多藥肺結(jié)核具有重大的意義，大多內(nèi)科常規(guī)治療不能緩解患者癥狀的情況下，均采取外科手術(shù)進(jìn)行治療。本文采用肺切除聯(lián)合化療治療的40例耐多藥肺結(jié)核患者中，治愈共32例，占80.0%，死亡共3例，占7.5%，說(shuō)明采用肺切除聯(lián)合化療對(duì)于耐多藥肺結(jié)核的治療效果較好，患者轉(zhuǎn)陰率高，病死率低，且發(fā)生并發(fā)癥的情況均在可接受范圍內(nèi)。綜上所述，對(duì)耐多藥肺結(jié)核進(jìn)行治療不僅需要恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和長(zhǎng)期的化療，還需要醫(yī)生與護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行細(xì)致的輔導(dǎo)工作，提高患者對(duì)于治療的信心，使其配合醫(yī)生與護(hù)理人員的治療，爭(zhēng)取獲得治愈的機(jī)會(huì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李文濤，姜格寧，高文，等.耐多藥肺結(jié)核188例的外科治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，29（9）：533-534.

[2] 許建榮，韋鳴，廖勇，等.胸膜肺切除術(shù)治療結(jié)核性毀損肺99例分析[J].中華胸心血管外科雜志，2009，20（3）：220-221.

[3] 中華防癆協(xié)會(huì).耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療的意見(jiàn)（試行）[J].中國(guó)防癆雜志，2009，28（1）：4-12.

[4] 林洪勝，姜格寧，蔣雷，等.耐多藥肺結(jié)核的肺切除術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2010，12（3）：448-449.

[5] 竇學(xué)軍，龔昌帆，閆東杰，等.手術(shù)聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核結(jié)果分析[J].中國(guó)防癆雜志，2010，30（3）：330-332.

[6] Shiraishi Y，Nakajima Y，Karsuragi N，et al.Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment of choice for multidrug-resistant tuberculosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，128（3）：633-638.

[7] 許建榮，韋鳴，廖勇，等.肺切除術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的對(duì)比研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，22（3）：883-884.

（收稿日期：2012-09-09）