[摘要] 近年來在世界范圍內(nèi)肺結(jié)核疫情有加重趨勢，世界衛(wèi)生組織將中國列為高危國家之一，該文通過對一例外科病人術(shù)后出現(xiàn)肺結(jié)核復(fù)發(fā)的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，以期引起臨床醫(yī)師的重視。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)置換術(shù)；創(chuàng)傷；肺結(jié)核；復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0047-02

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是舉世公認(rèn)的一項(xiàng)人工材料在人體中使用最成功的外科技術(shù)，是治療多種髖關(guān)節(jié)疾病終末期病變的最普遍最有效的方法。目前在我國很多醫(yī)院都已開展此項(xiàng)手術(shù)，感染是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早已引起臨床醫(yī)師的重視，但是該院2012年4月3日收治1例髖關(guān)節(jié)置換病人在術(shù)后出現(xiàn)已穩(wěn)定多年的結(jié)核病重又活動、出現(xiàn)臨床癥狀，在臨床尚屬少見，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，于2012年3月31日因車禍?zhǔn)軅隆白蠊晒穷i骨折、右脛腓骨開放粉碎性骨折”，在濰坊市某醫(yī)院行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因陪護(hù)不便，于2012年4月3日轉(zhuǎn)入該院治療左股骨頸骨折。入院查體：T 36.2 ℃ ，P 82次/min，R 17次/min，BP 130/80 mmHg，無貧血貌，營養(yǎng)中等，心肺腹檢查無異常。專科檢查：左髖部腫脹、壓痛，左髖關(guān)節(jié)活動受限，右小腿厚敷料包裹，石膏托外固定，右小腿及右足腫脹輕。X線片示：左股骨頸骨折，為頭下型，骨折明顯移位；右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，已行內(nèi)固定術(shù)，可見完整鋼板、螺釘影。入院診斷：①左股骨頸骨折②右脛腓骨骨折術(shù)后。擬行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備。4月4日查血常規(guī)：WBC 7.24×109/L，N 63.70%，L 27.30%（20%～40%），RBC 3.09×1012/L，HGB 97.00 g/L，MCV 91.90（86～100 fl），考慮到術(shù)中大量失血的可能性較小，術(shù)前未備血。查肝功、生化無異常，心電圖無異常。綜合術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。

2 治療方法

于2012年4月7日在全麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)采用左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，術(shù)中切斷部分髖外旋肌，“T”形切開髖關(guān)節(jié)囊，切除后關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，自大轉(zhuǎn)子向小轉(zhuǎn)子方向截骨，保留股骨距1.5 cm，打磨髖臼后打入56 mm髖臼假體，保持前傾15°，外翻45°，以2枚螺釘固定，置入髖臼內(nèi)襯。將股骨擴(kuò)髓后打入4#人工股骨柄，安放股骨頭試模后檢查角度適中，安放股骨頭假體，牽引復(fù)位，檢查左髖關(guān)節(jié)屈曲100°、內(nèi)收20°無脫位，關(guān)節(jié)張力適中。刀口內(nèi)放置引流管1條，修復(fù)外旋肌，逐層縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)中失血約500 mL，未輸血。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液 2.0 入液靜脈滴注 bid。術(shù)后12 h以后，觀察刀口無活動性出血，給予低分子肝素鈉 2 500 u 皮下注射 bid，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后至第2日8∶00刀口引流管共引流血性液200 mL，至4月9日8∶00 24 h共引流血性液20 mL，拔除引流管。刀口定期換藥，無紅腫，無滲出。術(shù)后復(fù)查X線片示人工股骨頭位于髖臼中央，角度合適。病人于術(shù)后第13天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.3～38.0 ℃之間，不伴畏寒，無咳嗽、咽痛、流涕、胸悶等上呼吸道感染癥狀，亦無尿痛、尿急、尿頻等泌尿系感染表現(xiàn)。左髖部及右小腿刀口均無紅腫，無滲出，刀口周圍無壓痛，左髖關(guān)節(jié)屈伸活動正常，活動時(shí)無疼痛。4月10日查血常規(guī)：WBC 10.12×109/L，N 77.74%，L 12.72%（20%～40%） M 7.60%（3%～8%），RBC 2.26×1012/L，HGB 74.00g/L，MCV 95.60（86～100 fl）。4月13日查血常規(guī)：WBC 8.93×109/L，N 80.24%，L 11.52%（20%～40%） M 6.50%（3%～8%），RBC 2.23×1012/L，HGB 70.00 g/L，MCV 96.40（86～100 fl），CRP（C-反應(yīng)蛋白）78 mg/L（0～10 mg/L）。4月19日查血常規(guī)：WBC 5.49×109/L，N 66.30%，L 19.12%（20%～40%）M 11.10%（3%～8%），RBC 2.49×1012/L，HGB 76.00 g/L， CRP（C-反應(yīng)蛋白）25 mg/L（0～10 mg/L）。因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后起病隱匿，癥狀不典型，目前病人反復(fù)出現(xiàn)低熱，不能并發(fā)深部感染的可能，于4月26日換用在骨關(guān)節(jié)中濃度較高的克林霉素磷酸酯。

1.2 入液靜脈滴注 bid

并在病人發(fā)熱時(shí)抽取靜脈血送細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)上述處理后病人體溫呈緩慢下降趨勢，波動在36.5～37.8 ℃之間。多次復(fù)查血常規(guī)示單核細(xì)胞比例升高，血沉增快，CRP逐步下降。行左髖關(guān)節(jié)彩超檢查未見異常。查體：雙下肢無腫脹，各處刀口無紅腫及滲出，局部無壓痛，刀口周圍皮膚無波動感，愈合良好。后經(jīng)多次詢問病史，病人回憶起約20年前曾因咯血在濰坊市結(jié)核病防治所住院治療，診斷為肺結(jié)核咯血。好轉(zhuǎn)后出院，出院后僅短期內(nèi)服用抗結(jié)核藥物，后即自行停藥。至該次住院前的20余年間未再出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等癥狀。于4月30日行胸部X線檢查示左肺上葉陳舊性結(jié)核，病灶邊緣清楚。即給予抗結(jié)核治療，同時(shí)囑病人進(jìn)高營養(yǎng)飲食以保持機(jī)體處于正氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。抗結(jié)核治療后病人體溫逐步降至37.0 ℃以下。5月2日血培養(yǎng)結(jié)果返回：未見菌落生長。5月5日復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.99×1012/L，HGB 88.00 g/L，其余項(xiàng)目正常。CRP正常，血沉 50 mm/h。5月24日病人復(fù)診，查血常規(guī)示：HGB 105.00 g/L，CRP正常，血沉 40 mm/h。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換目前已是治療股骨頭壞死和股骨頸骨折的主要措施。感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥。引起感染的常見細(xì)菌是葡萄球菌，非典型分支桿菌和真菌感染雖有報(bào)道，但是在臨床中很少見。感染主要征象是紅斑、腫脹、發(fā)熱、不典型的疼痛及刀口出現(xiàn)分泌物等。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷非常困難，發(fā)射學(xué)和放射性核素檢查對感染的診斷幫助不大，血沉的加快和CRP的升高僅可支持診斷，不能作為診斷方法。該病人為多處骨折，均需手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，機(jī)體免疫力降低，且病人一直處于貧血狀態(tài)中，從而導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)。因?yàn)槭菑?fù)發(fā)初期，無咳嗽、盜汗、乏力等常見表現(xiàn)，僅有低熱，因此早期未能明確診斷。通過該例病人的診斷與治療，應(yīng)吸取以下教訓(xùn)：①詢問病史應(yīng)盡量詳細(xì)，因病人發(fā)生咯血距今已20余年，且病人缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，不明白在很多年以前患過的病會和現(xiàn)在出現(xiàn)的征狀有聯(lián)系，在客觀上造成病史提供不詳細(xì)，給診治造成困難；②術(shù)前檢查力求完善，除非急癥手術(shù)，否則應(yīng)充分準(zhǔn)備后再安排手術(shù)。心肺肝腎等是人體的重要臟器，因各器官有一定的代償能力，若一器官出現(xiàn)病變在機(jī)體代償范圍內(nèi)，可無任何臨床癥狀。術(shù)前應(yīng)充分檢查，了解重要臟器功能情況，有無潛在病變；③臨床醫(yī)師應(yīng)拓寬思路，當(dāng)病人出現(xiàn)癥狀與體征不符，診斷與輔助檢查不符及治療效果不佳、診斷不明確時(shí)，不要輕易放過，不要由于專業(yè)知識及慣性思維的限制，導(dǎo)致誤診誤治。近年來在世界范圍內(nèi)結(jié)核病疫情有加重趨勢，且耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病甚至超級耐多藥結(jié)核病病例增多，若臨床出現(xiàn)用普通感染不能解釋的發(fā)熱、血象升高，普通抗生素治療效果差甚至無效時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)核桿菌感染或結(jié)核病復(fù)發(fā)，尤其是既往有過結(jié)核病史的病人，更應(yīng)警惕。

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（收稿日期：2012-10-11）