[摘要] 隨著臨床研究的不斷深入，臨床上對(duì)于直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎部位的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深，看法不一。該文旨在對(duì)目前腸系膜下動(dòng)脈高位與低位結(jié)扎的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，以期提高對(duì)不同結(jié)扎部位的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌根治術(shù)；高位結(jié)扎；低位結(jié)扎

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0189-03

直腸癌是硬質(zhì)直腸鏡下距肛緣12 cm內(nèi)的癌性病變，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。2006年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率為所有惡性腫瘤的第4位，其標(biāo)化發(fā)病率為18.06/10萬(wàn)[1]。目前直腸癌的放射治療、化療新輔助治療、基因治療等雖取得了較大的研究進(jìn)展，手術(shù)切除仍是直腸癌的主要治療方法。自1982年Heald首次提出全直腸系膜切除（TME）的概念[2]，有效的減小了患者術(shù)后排尿、排便及性功能的損害，且TME明顯的提高了保肛率，極大的改善了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)已作為直腸癌根治的最佳術(shù)式而廣為世界各地的外科醫(yī)生接受。對(duì)于TME，目前所存在的爭(zhēng)議之一就是對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎部位，即高位結(jié)扎或是低位結(jié)扎。前者即在腹主動(dòng)脈的腸系膜下動(dòng)脈起始處結(jié)扎血管，同時(shí)結(jié)扎左結(jié)腸動(dòng)脈，并完成淋巴結(jié)清掃；后者僅需要結(jié)扎直腸上動(dòng)脈而保留左結(jié)腸動(dòng)脈。無(wú)論美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)（NCCN）指南[3]還是美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS）指南都沒(méi)有推薦結(jié)扎IMA術(shù)式。針對(duì)這一目前的研究熱點(diǎn)，該文就直腸癌術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎部位的研究進(jìn)展做一綜述。

1 腫瘤學(xué)

1.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。直腸的淋巴引流有3個(gè)方向：①向上引流，由腸上、腸旁淋巴結(jié)至系膜內(nèi)淋巴結(jié)，后沿直腸上動(dòng)脈旁/腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)達(dá)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，最后匯入胸導(dǎo)管；②側(cè)方引流，即沿直腸側(cè)韌帶中淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)；③向下引流，穿過(guò)盆底肛提肌和坐骨直腸窩淋巴結(jié)引流腹股溝淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)。已證實(shí)直腸癌的淋巴引流方向主要為上方引流。腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)作為直腸癌淋巴引流的第3站淋巴結(jié)，是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的最主要途徑。有鑒于此，高位結(jié)扎的采用更為普遍，在美國(guó)的采用率為69.0%，這種懸殊的比例多因?yàn)樘幱谇谐秶傲馨徒Y(jié)清掃范圍的考慮[4]。但是這種做法現(xiàn)今受到越來(lái)越大的挑戰(zhàn)，其主要爭(zhēng)議是高位結(jié)扎后患者的術(shù)后5年生存率并未見(jiàn)明顯的增高，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低也使這種做法受到過(guò)度治療的指責(zé)。Pezim ME回顧性的分析了1 370例直腸癌病例，其中784例行高位結(jié)扎，另外586例行低位結(jié)扎，發(fā)現(xiàn)二者之間5年生存率并無(wú)差異[5]。隨后亦可見(jiàn)多篇文獻(xiàn)證實(shí)這一結(jié)論。但是這些病例的統(tǒng)計(jì)均未將病理分期等其他因素進(jìn)行系統(tǒng)分析。隨后有學(xué)者報(bào)告高位結(jié)扎IMA 對(duì)于根部淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人，因其清除了腸系膜下動(dòng)脈已經(jīng)發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，其術(shù)后5年生存率較低位結(jié)扎是增高的。IMA 根部淋巴結(jié)陽(yáng)性等病人，其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率可達(dá)67.4%[7]。故對(duì)于IMA 根部淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人，高位結(jié)扎后清掃了D3淋巴結(jié)，其對(duì)于晚期病人而言是有益的。這種趨勢(shì)在那些對(duì)于直腸癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期的病例研究中更為明顯[6-7]。Kang 及其同事在625例直腸癌或乙狀結(jié)腸癌行根治性切除（高位結(jié)扎）的病例分析中發(fā)現(xiàn)33例腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率為31.9%，較腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組的69.4%為低。在多元分析中，腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被視為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或腹主動(dòng)脈根部侵犯的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故對(duì)于存在腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)在后續(xù)治療中必須考慮進(jìn)去[8]。

1.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與疾病預(yù)后的關(guān)系

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦被視為直腸癌術(shù)后判斷預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，因其與疾病后期治療方案、患者術(shù)后生活質(zhì)量及5年生存率關(guān)系密切而愈發(fā)為人們所重視。完整切除標(biāo)本后于IMA中注射亞甲藍(lán)的技術(shù)在歐美地區(qū)已得到廣泛采用，這種做法不僅提高了病理學(xué)中淋巴結(jié)檢出數(shù)，更為后期的病理分期提供了準(zhǔn)確的原始資料[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率可能更加適合作為一個(gè)疾病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[11]。這種結(jié)論當(dāng)然不能視為高位結(jié)扎的不利證據(jù)，因?yàn)楦呶唤Y(jié)扎清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)在一定程度上對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是有影響的。

2 吻合口瘺及吻合口張力

2.1 吻合口瘺

吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)后早期可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率主要為5%-15%[12]，國(guó)內(nèi)為3.3%～10%[13]。吻合口瘺的發(fā)生對(duì)直腸癌患者術(shù)后圍手術(shù)期的發(fā)生率、疾病的后期預(yù)后均有較大影響。術(shù)中吻合口血供良好，張力越小是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的主要措施。高位結(jié)扎是否會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率尚存爭(zhēng)議，相左的意見(jiàn)出現(xiàn)在多篇論文中。BuunenM等的研究建議行腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎是沒(méi)有必要的，相比之下，80%的病人行低位結(jié)扎是可行的。而低位結(jié)扎相比高位結(jié)扎其對(duì)于近側(cè)結(jié)腸血供的影響較小，可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[14]。高位結(jié)扎后吻合口近段腸管壞死也見(jiàn)報(bào)道[15]。但是我們也可以見(jiàn)到多篇關(guān)于高位結(jié)扎安全性的報(bào)道[16-18]。高位結(jié)扎后，吻合口、乙狀結(jié)腸結(jié)腸血供僅有直腸中動(dòng)脈及邊緣動(dòng)脈提供。盡管發(fā)自直腸中動(dòng)脈的邊緣動(dòng)脈足以提供充足的血液以供吻合口組織修復(fù)的假說(shuō)已經(jīng)得到多篇論文的支持，另一方面Seike K等的研究也充分說(shuō)明了高位結(jié)扎后吻合口近段腸管的血供壓力減小也是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)[19]，該結(jié)論從另一個(gè)側(cè)面也說(shuō)明了吻合口血供減少的可能性。這種趨勢(shì)在并發(fā)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)有小動(dòng)脈病變的患者患者中表現(xiàn)的更加明顯。

2.2 吻合口張力

吻合口張力也是吻合口瘺發(fā)生的重要原因，但術(shù)中術(shù)者可以通過(guò)結(jié)腸脾曲的松解、切除下行的左結(jié)腸動(dòng)脈等多種手段來(lái)達(dá)到吻合口無(wú)張力的吻合，臨床上也多無(wú)二者在吻合口張力的區(qū)別有關(guān)報(bào)道。

3 盆腔自主神經(jīng)的損傷

盆腔自主神經(jīng)也是直腸癌術(shù)后的一種叫常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)中良好的保護(hù)該神經(jīng)是預(yù)防術(shù)后排尿功能及性功能的主要措施。盆腔自主神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)元的胞體位于胸 11～12 以及上段腰髓，發(fā)出纖維下行組成上腹下叢（骶前神經(jīng)叢），它位于腹主動(dòng)脈的末端及分叉處的前方，盆筋膜壁層的后方，為略呈三角形的扁片網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；此叢的兩下角各發(fā)出一枝束狀的腹下神經(jīng)或骶前神經(jīng)（司射精功能），沿髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)下行，于腹膜反折下方直腸側(cè)后方進(jìn)入盆神經(jīng)叢（下腹下叢）的后上角。故此，高位結(jié)扎時(shí)如何確定血管結(jié)扎點(diǎn)尤為重要。明確腸系膜下動(dòng)脈的走行及盆腔自主神經(jīng)的分布成為主要研究熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，腸系膜下動(dòng)脈根部是唯一的結(jié)扎安全點(diǎn)，Mario Nano等通過(guò)測(cè)量20具尸體及22例術(shù)中所見(jiàn)的腹主動(dòng)脈下從左干于腸系膜下動(dòng)脈根部、左結(jié)腸動(dòng)脈根部的距離發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈下從左干與腸系膜下動(dòng)脈根部的距離平均為1.2 cm（0.8～1.6 cm，平均值1.21 cm，SD 0.8 cm），與左結(jié)腸動(dòng)脈根部的距離為0.4 cm（介于0.2～0.6 cm，平均值0.4 cm，SD 0.15 cm），并且腸系膜下動(dòng)脈根部未見(jiàn)神經(jīng)分布，行成了外科手術(shù)中結(jié)扎的一個(gè)天窗[20]。這種結(jié)論也在張策等對(duì)16距男性尸體進(jìn)行的解剖發(fā)現(xiàn)中得以證實(shí)[21]。需要指出的是，上訴文獻(xiàn)的研究角度多為解剖學(xué)，其于臨床中的應(yīng)用需要更多臨床報(bào)道的證實(shí)。

4 問(wèn)題與展望

腸系膜下動(dòng)脈方式的結(jié)扎方式是直腸癌根治術(shù)的一個(gè)重要話題，主要表現(xiàn)在其對(duì)患者的預(yù)后預(yù)期、術(shù)后疾病的準(zhǔn)確分期及術(shù)后恢復(fù)的影響是多方位的，需要進(jìn)行大量的臨床研究來(lái)比較兩種結(jié)扎方式的優(yōu)劣。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者、醫(yī)生及社會(huì)對(duì)治療措施的認(rèn)識(shí)及重視的加深，特別對(duì)治療措施的最佳適應(yīng)對(duì)象要求越來(lái)越明確，如何根據(jù)患者病理分期、疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行一個(gè)個(gè)性化治療方案的確定更為人們重視。目前對(duì)直腸癌根治術(shù)中結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈的方式仍缺乏一種廣泛的可被認(rèn)同，并且我們遺憾的發(fā)現(xiàn)這種研究多局限于病例報(bào)道，病例回顧等，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，相信，在不久的將來(lái)對(duì)直腸癌的研究一定會(huì)取得更進(jìn)一步的突破，人類(lèi)一定會(huì)戰(zhàn)勝癌癥。

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（收稿日期：2012-10-18）