[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療的臨床療效。方法 對(duì)該院收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)不同患者行患側(cè)腺葉及峽部切除，對(duì)側(cè)部分切除+一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，全甲狀腺切除+一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)。但出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥者6例（暫時(shí)性聲音嘶啞2例，嗆咳、誤咽1例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低3例）。隨訪1～4年后，5例復(fù)發(fā)。結(jié)論 手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌并發(fā)癥較少，4年復(fù)發(fā)率低，治療效果良好。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；乳頭狀癌；外科

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0010-02

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的腫瘤，約占甲狀腺癌的90%，惡性度也最輕。多發(fā)于兒童或40歲以后女性。病理改變?nèi)庋巯履[瘤一般呈圓形，無包膜，質(zhì)地較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭。鏡下乳頭分枝多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)有砂粒體[1]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，手術(shù)如包膜完整而無轉(zhuǎn)移者，壽限正常。如有血管侵犯，則1/3患者約有10年存活率[2]。現(xiàn)為探討甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷要點(diǎn)，手術(shù)方式及臨床療效。對(duì)該院2009年2月—2011年2月收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷：該院對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷主要是應(yīng)用彩超①形態(tài)：形態(tài)多樣，邊緣不清，無包膜，常有鱗化，可有偽足，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭。②有砂粒樣鈣化：甲狀腺乳頭狀癌往往發(fā)生砂粒樣鈣化。③血流信號(hào)豐富，呈高速高阻特征：由于腫瘤生長(zhǎng)較快，新生血管薄。故甲狀腺乳頭狀癌區(qū)有相對(duì)豐富和高速的動(dòng)脈血供。④以低回聲為主。

收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者中男12例，女53例，年齡39～68歲。對(duì)所有患者進(jìn)行彩超檢查，其中42例為單發(fā)實(shí)性占位，20例為多發(fā)實(shí)性占位，囊實(shí)性占位3例。按國(guó)際甲狀腺癌TNM分期（1987），Ⅰ期43例，Ⅱ期20例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 采用氣管插管全麻。

1.2.2 手術(shù)治療 在頸前進(jìn)行手術(shù)切開，沿著皮紋方向做一個(gè)圓弧形切口。用手術(shù)刀分離上下的皮瓣。暴露頸前肌群及胸鎖乳突肌。待患側(cè)切口端達(dá)到胸鎖乳突肌前緣，再游離頸前肌群。以此暴露腫瘤。此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察腫塊的大小、數(shù)量、活動(dòng)度及是否侵犯周圍組織，同時(shí)應(yīng)觀察淋巴結(jié)腫大情況。手術(shù)從腺體外側(cè)開始，游離氣管及其周圍組織，游離過程中結(jié)扎患側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈，防止術(shù)中出血。將腺體向甲狀腺固有筋膜分離，分離過程中保護(hù)甲狀旁腺，防止手術(shù)過程中誤傷。在游離至氣管時(shí)，先分離出喉返神經(jīng)及其周圍血管，由于其在入喉處血管豐富較細(xì)，不易止血，因此應(yīng)避免該處血管的損壞。若發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受到周圍腫瘤的侵犯，不應(yīng)把腫瘤連帶神經(jīng)切除，應(yīng)沿其邊緣逐次切除腫瘤組織，保留神經(jīng)，維持其功能。若頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)清除頸淋巴結(jié)。這里應(yīng)注意①腫瘤只局限于一側(cè)腺體時(shí)，由于其與峽部及對(duì)側(cè)腺體血供相連，因此應(yīng)連同峽部全部切除，而對(duì)側(cè)腺體部分切除。②如腫瘤存在于兩側(cè)腺體，此時(shí)應(yīng)將兩側(cè)腺體，峽部全部切除。③在功能性頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，也應(yīng)清掃周圍結(jié)構(gòu)的淋巴組織。如氣管前，頸深上、下脂肪組織。

1.2.3 甲狀腺功能治療 通過檢測(cè)上述患者的FT3、FT4、TSH水平，口服不同量的左旋甲狀腺素片。

2 結(jié)果

65例患者中，8例患者進(jìn)行了患側(cè)腺葉及峽部切除和對(duì)側(cè)部分切除+一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，45例患者進(jìn)行了全甲狀腺切除+一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，12例患者行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

手術(shù)過程中的并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷致暫時(shí)性聲音嘶啞2例；喉上神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后嗆咳、誤咽1例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低3例，結(jié)果表明手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌并發(fā)癥較少。

該院相關(guān)人員對(duì)術(shù)后65患者中60例進(jìn)行隨訪1-4年（5例患者由于地址不詳及其他原因無法進(jìn)行隨訪），5例患者復(fù)發(fā)，均行二次手術(shù)切除殘余甲狀腺及其周圍淋巴，恢復(fù)良好。結(jié)果表明手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌4年復(fù)發(fā)率低，且二次手術(shù)成功率高。

3 討論

目前根據(jù)我國(guó)甲狀腺乳頭狀癌的類型不同，實(shí)施不同得手術(shù)方式，一般認(rèn)為，乳頭狀癌只發(fā)生于一側(cè)時(shí)（分化良好），行患側(cè)的甲狀腺切除，另一側(cè)的甲狀腺部分切除，而峽部全切。對(duì)于全發(fā)性乳頭狀癌，則行甲狀腺全切，峽部全切術(shù)。對(duì)于頸部淋巴結(jié)清掃問題，如證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行頸部淋巴結(jié)清掃，如未證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不做預(yù)防性清掃。由于行甲狀腺全切患者失去甲狀腺，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。上述兩種切除都應(yīng)盡可能的保留至少一側(cè)喉返神經(jīng)。綜上所述，手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)根據(jù)不同患者的情況，選擇正確的手術(shù)治療。在切除甲狀腺的同時(shí)，還應(yīng)盡可能保留甲狀腺功能，提高患者生活治療。本組患者的手術(shù)治療并發(fā)癥較少，4年復(fù)發(fā)率低，效果良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎介壽，吳孟超，黃自強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：61-64.

[2] 王軍，劉保國(guó)，王愛萍，等.甲狀腺癌二次手術(shù)176例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，5（8）：3675.

[3] 曾志軍，歐迪鵬，楊連奧.全甲狀腺切除術(shù)手術(shù)指征、要點(diǎn)及并發(fā)癥防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（10）：868.

[4] 宋霖，高愛興，鄭述建，等.分化型甲狀腺癌外科治療118例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2007，29（5）：93-94.

（收稿日期：2012-11-14）