[摘要] 目的 探討和研究剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)病原因和治療措施和治療效果。方法 對(duì)該院自2008年7月—2010年6月收治的剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的患者治療情況進(jìn)行回顧性的總結(jié)和分析。結(jié)果 78例中有30例患者經(jīng)過上述治療以后，出血狀況得到停止，有42例患者經(jīng)B超檢測顯示子宮切口愈合不好的患者，有9例進(jìn)行了子宮全切術(shù)，共有13例經(jīng)過積極和保守的治療沒有效果，有2例患者進(jìn)行了子宮次全切術(shù)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期的產(chǎn)后出血時(shí)間不能局限在產(chǎn)褥期以內(nèi)，主要的發(fā)病原因是子宮切口的開裂。有針對(duì)性的查找出血病因?qū)τ谠摬》乐畏浅Ｖ匾?/p>

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；切口裂開；晚期產(chǎn)后出血

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0024-02

目前，由于生活質(zhì)量的提高和產(chǎn)婦疼痛耐受力的減弱，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐漸快速升高的趨勢，剖宮產(chǎn)手術(shù)以后的各種并發(fā)癥也相應(yīng)的開始隨之增加，剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期的產(chǎn)后出血日益增多。醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，反復(fù)的大量出血或者剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期的產(chǎn)后出血會(huì)直接危及手術(shù)患者的生命和安全，并且這類患者又和一般的產(chǎn)后出血相比較有，有很大的特殊性。為了探討和研究剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期產(chǎn)生出血的發(fā)病原因、治療措施和治療效果，該文針對(duì)該院2008年7月—2010年6月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期的產(chǎn)后出血患者78例進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期的產(chǎn)后出血患者共有78例在其他醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的有41例，在該院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的有37例。病人的年齡在22～45歲之間，平均年齡為29歲；經(jīng)產(chǎn)婦患者有26例，初產(chǎn)婦患52例。該組病例中急癥剖宮產(chǎn)的有43例，擇期剖宮產(chǎn)的有23例，包括已臨產(chǎn)的有37例，胎膜早破的有12例，頭盆不稱的有23例，胎兒窘迫的有18例，過期妊娠和羊水過少的有5例，巨大兒的有7例，雙胎的有3例，臀位的有4例，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的有6例，瘢痕子宮的有5例，子宮畸形的有4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束的24 h以后，出現(xiàn)反復(fù)的陰道出血，至少其中的1次出血量在500 mL以上的確診為此病癥。

1.3 發(fā)病情況

因?yàn)榇蠖鄶?shù)的患者都在家里出現(xiàn)大出血癥狀，很多患者甚至反復(fù)出血，從而導(dǎo)致無法精確地估計(jì)出血量，從所有病例中，研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)單次出血量都在500 mL以上，并發(fā)生失血性休克的患者有14例，患者體溫超出38 ℃并且持續(xù)在3 d以上的有5例。經(jīng)過檢查化驗(yàn)，患者的血紅蛋白都有很大程度的降低，其中，有23例患者血紅蛋白測值在60～90 g/L ，有29例患者血紅蛋白測值<60 g/L 。有26例患者出現(xiàn)白細(xì)胞增高（>100×109/L）。手術(shù)后的36 d尿HCG值呈現(xiàn)陽性，有3例血HCG升高（>53 mIU/mL）。經(jīng)過B超檢查，有43例患者顯示子宮切口愈合效果不好，有12例患者顯示在宮腔內(nèi)部有殘留物，有3例患者顯示存在宮腔贅生物。

1.4 治療方法

應(yīng)當(dāng)在陰道長時(shí)間的流血或者大量出血的情況下糾正貧血并補(bǔ)充血液容量的同時(shí)，給予患者子宮收縮劑以加強(qiáng)子宮的收縮，并應(yīng)用廣譜抗生素對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。如果出現(xiàn)了失血性的休克，則應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行搶救，立即輸血和輸液，并采取有效的措施，積極進(jìn)行休克糾正，查找病因，進(jìn)行有效地處理。如果是子宮的切口愈合不好而導(dǎo)致開裂造成出血的者，如果當(dāng)時(shí)手術(shù)效果比較好，陰道的流血量也不是很大，就可以密切觀察，進(jìn)行保守方法治療。如果懷疑因?yàn)樘ケP的殘留而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血，就要在已經(jīng)做好了開腹手術(shù)的準(zhǔn)備條件下，在B超的指導(dǎo)下進(jìn)行刮宮手術(shù)。對(duì)刮出物要做病理檢查，并據(jù)此明確判斷病因。但是如果是反復(fù)出血，并且已經(jīng)陷入到貧血或者休克的狀態(tài)，那么就要進(jìn)行開腹進(jìn)行探查。如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮切緣的壞死組織范圍特別廣泛，并且炎性反應(yīng)非常嚴(yán)重，已經(jīng)有盆腔可能嚴(yán)重感染或者出現(xiàn)全身感染和中毒癥狀者，就應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行子宮切除術(shù)。如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮切緣壞死的組織范圍不是很大，并且炎性反應(yīng)也不很嚴(yán)重，切口組織的血液供應(yīng)也很好，患者也沒有子女，那么可以進(jìn)行切口擴(kuò)創(chuàng)的縫合術(shù)和子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行止血并保留子宮。

2 結(jié)果

經(jīng)過糾正患者貧血，進(jìn)行血容量的補(bǔ)充，再給予廣譜抗生素和宮縮劑。這78例患者當(dāng)中，共有46例患者進(jìn)行了輸血治療，輸血總量在400～2 000 mL不等。78例中有30例患者經(jīng)過上述治療以后，出血狀況得到停止，最后治愈出院，有42例患者經(jīng)B超檢測顯示子宮切口愈合不好的患者，有9例進(jìn)行了子宮全切術(shù)，共有13例經(jīng)過積極和保守的治療沒有效果，有2例進(jìn)行了切口擴(kuò)創(chuàng)的縫合手術(shù)，有2例患者進(jìn)行了子宮次全切術(shù)。經(jīng)過病理研究，證實(shí)為子宮切口的炎癥。有13例患者經(jīng)B超證實(shí)是子宮內(nèi)有殘留物者，后在B超指導(dǎo)下進(jìn)行了診刮術(shù)，把刮出物移送病檢發(fā)現(xiàn)，有6例是子宮內(nèi)膜炎癥，有3例是蛻膜殘留，，有4例是胎盤殘留，有2例B超提示出宮腔贅生物，經(jīng)尿檢HCG為陽性，進(jìn)行了子宮全切手術(shù)，經(jīng)過病理檢查證實(shí)是絨癌，手術(shù)以后實(shí)施了化療治療。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的時(shí)間問題

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血一般是指分娩24 h以后，還在產(chǎn)褥期間內(nèi)所發(fā)生的子宮內(nèi)大量出血。最常見的是在產(chǎn)后的1～2周以后發(fā)病，當(dāng)然也有延遲到產(chǎn)后6周發(fā)病的患者。該本組的病例中，可以看出，在剖宮產(chǎn)手術(shù)以后，晚期產(chǎn)后出血在手術(shù)以后的3周以上的患者比較多。筆者的觀點(diǎn)是，剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期的產(chǎn)后出血，其發(fā)病時(shí)間與陰道分娩相比較，發(fā)病時(shí)間比較晚，也不能局限在產(chǎn)后的6周，只要是它存在的突發(fā)性大量出血的產(chǎn)生原因確定與剖宮產(chǎn)手術(shù)密切相關(guān)，究其原因是因?yàn)樽訉m的切口愈合效果不佳時(shí)，就要確診是剖宮產(chǎn)的手術(shù)后晚期出血癥狀。

3.2 病因探討

該組資料中，剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期的產(chǎn)后出血的原因，可以依次分為剖宮產(chǎn)的術(shù)后子宮切口裂開、子宮復(fù)舊不良、蛻膜殘留、胎盤、子宮內(nèi)膜炎，重度貧血，產(chǎn)后絨癌。該病治療的關(guān)鍵是能夠盡快查找出血的原因。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，B超是輔助診斷的重要手段。首先，要除外胎盤的小葉殘留以及有沒有宮腔的贅生物或者根據(jù)宮腔內(nèi)部有無強(qiáng)回聲光團(tuán)，進(jìn)而對(duì)子宮的切口愈合狀況進(jìn)行觀察。如果子宮切口的強(qiáng)回聲光帶中，在局部存在周圍造成弱強(qiáng)不均勻、不規(guī)則、周邊毛糙的混合光團(tuán)，或這是子宮漿膜面不很光滑，子宮肌壁的回聲不夠均勻，另外還是向膀胱內(nèi)部突出，可以看到低回聲的小暗區(qū)以及強(qiáng)回聲光斑，這些都顯示子宮切口愈合不佳，局部存在出血和感染滲出現(xiàn)象。此外，還要依據(jù)血像指標(biāo)和體溫來判斷有沒有發(fā)生感染，再查看HCG指標(biāo)來判斷有沒有產(chǎn)后絨癌的發(fā)生可能。

在晚期產(chǎn)后出血的所有原因當(dāng)中，占到首位的原因是子宮的切口開裂，這在高剖宮產(chǎn)率日益升高的形勢下，更加應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。產(chǎn)生的主要原因是子宮切口的感染。因?yàn)樽訉m的下端橫切口距離陰道非常近，如果是宮內(nèi)感染或者胎膜早破的病例，加上產(chǎn)程延長，手術(shù)中存在失血量過多等等因素，因而最終進(jìn)行剖宮產(chǎn)，非常容易導(dǎo)致子宮切口的感染。產(chǎn)婦如果合并有陰道感染或者存在全身的感染，這也是導(dǎo)致子宮切口感染的主要因素。在縫合的時(shí)候由于切口上下緣厚薄懸殊很大，就難以按照解剖的層次對(duì)齊，致使切口額愈合不好，而曹成開裂出血。如果不正確的縫扎子宮下端的切口，或者切口縫扎的不好，在手術(shù)中止血不夠徹底，在在局部就會(huì)形成血腫；如果縫扎的過緊或者過多、過密，子宮的切緣肌組織就會(huì)出現(xiàn)壞死。所有這些情況都是影響子宮切口愈合的非常重要的因素。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血屬于比較嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，特別以子宮的切口開裂開最為常見。所以要預(yù)防這種病癥的發(fā)生，就必須嚴(yán)格地掌握剖宮產(chǎn)的指征，盡量減少因?yàn)樯鐣?huì)因素而導(dǎo)致的無指征性剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)于對(duì)試產(chǎn)的病例，則應(yīng)該對(duì)生產(chǎn)過程進(jìn)行嚴(yán)密地觀察，盡可能地在宮口擴(kuò)張的活躍期間正確判斷頭盆關(guān)系，以防產(chǎn)程過長，并注意圍手術(shù)期的合理用藥，另外要重視選擇子宮的切口部位高低，盡量防止出現(xiàn)子宮切口展向兩端而撕裂，要仔細(xì)檢查胎盤的完整性，在手術(shù)中要完全止血，有效預(yù)防產(chǎn)褥感染。

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（收稿日期：2012-10-12）