[摘要] 目的 探討分析急診圍生期子宮切除的相關(guān)因素及在術(shù)中應(yīng)注意的事項。方法 回顧性分析9例急診圍生期子宮切除患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)的文獻進行總結(jié)分析。結(jié)果 該組患者中術(shù)并發(fā)癥依次為失血性休克6 例（ 占66.7%） ，發(fā)生DIC者 2 例（ 占22.2 % ） ， 1例（11.1%）患者在術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭；手術(shù)出血量>1 000 mL 6例，其中>2 000 mL 3例，出血量 500～1 000 mL 2例；術(shù)中輸血有5例，輸血400～1 000 mL；9例患者均搶救成功；10名圍生兒中有6例存在窒息現(xiàn)象，死亡1例。結(jié)論 急癥子宮切除與分娩方式、流產(chǎn)次數(shù)、引產(chǎn)方法的使用等方面存在相關(guān)性，術(shù)中患者發(fā)生失血性休克的概率很高。手術(shù)操作應(yīng)當迅速、有效，產(chǎn)前及術(shù)前做好預防工作，避免孕產(chǎn)婦發(fā)生圍生期大出血。

[關(guān)鍵詞] 圍生期；急診子宮切除

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0082-02

急癥子宮切除主要應(yīng)用于產(chǎn)科嚴重出血或感染等危及孕產(chǎn)婦生命的并發(fā)癥，較少應(yīng)用于妊娠合并婦科腫瘤。目前，國際上圍生期的定義有4種，我國采用妊娠滿28周至產(chǎn)后1周，我國援助赤道幾內(nèi)亞多年，在此也多沿用國內(nèi)的定義，圍生期內(nèi)如果發(fā)生子宮破裂、胎盤早剝、宮縮乏力、羊水栓塞等情況，就會嚴重危及孕產(chǎn)婦的生命，急癥子宮切除術(shù)是有效的止血治療措施，在其它止血治療無效時可以及時挽救孕婦生命，在嚴格掌握手術(shù)指征情況下，子宮切除可以及時挽救她們的生命。因為這兒的醫(yī)療條件落后，很多孕婦是在家中分娩，產(chǎn)程處理不當，待分娩出現(xiàn)異常才送至醫(yī)院，危急癥產(chǎn)婦相當多，我及之前的專家在赤道幾內(nèi)亞開展醫(yī)療工作期間，接診9例需行急癥子宮切除術(shù)的患者，為探討分析急診圍生期子宮切除的相關(guān)因素及在術(shù)中應(yīng)注意的事項，現(xiàn)回顧性調(diào)查急診圍生期子宮切除術(shù)患者的相關(guān)情況及手術(shù)記錄，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻進行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們醫(yī)療援助隊在赤道幾內(nèi)亞工作期間接診及參加搶救的急診圍生期子宮切除的9例孕產(chǎn)婦，子宮切除患者年齡在19～41歲，平均33. 4歲，妊娠32～42周，平均36. 6周。患者中經(jīng)產(chǎn)婦7例，初產(chǎn)婦2例，其中有引產(chǎn)或（和）流產(chǎn)史者8例。9例患者中陰道分娩2例（占22.2%），剖宮產(chǎn)7例（占77.8%），屬于瘢痕子宮破裂1例；手術(shù)指征依次為胎盤因素4例（占44.4%），宮縮乏力3例（占33.3%），子宮破裂1例（占11.1%），羊水栓塞1例（占11.1%）。

1.2 手術(shù)方法

所有急癥患者采用經(jīng)典的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH），主要步驟：自臍至恥骨聯(lián)合下緣，取腹部正中切口，縫扎相關(guān)韌帶及血管后開始腹腔探查病變情況，迅速評估患者情況后游離子宮體及子宮頸；沿開陰道前穹窿將子宮切除；充分止血，縫合陰道斷端及盆腔腹膜，必要時放置引流條。

1.3 手術(shù)情況及轉(zhuǎn)歸

9例子宮切除患者都發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，依次為失血性休克6 例（ 占66.7%） ，發(fā)生DIC者 2 例（ 占22.2 % ） ，另有1例（11.1%）患者在術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭。9例患者手術(shù)出血量>1 000 mL 6例，其中>2 000 mL 3例，出血量 500～1 000 mL 2例；術(shù)中輸血有5例，輸血400～2 000 mL；經(jīng)搶救治療，9例患者均搶救成功，經(jīng)治愈后出院。9例產(chǎn)婦共產(chǎn)圍生兒10例（其中以產(chǎn)婦生產(chǎn)一對雙胞胎），10名圍生兒中有6例存在窒息現(xiàn)象，經(jīng)搶救后共存活9例，死亡1例。

2 討論

2.1 關(guān)于產(chǎn)科急癥子宮切除

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是一種臨床中挽救孕產(chǎn)婦生命的有效止血措施。TAH是經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式，能夠很好的暴露術(shù)野，不受子宮大小，盆腔粘連或占位性病變的影響。相比于其它微創(chuàng)手術(shù)較好，手術(shù)過程雖然對患者造成的二次損害更大，以及患者術(shù)后恢復較慢，但是TAH的安全性高，可操作性好，有報道[1]，當子宮破裂累及宮頸，或是妊娠合并生殖器惡性腫瘤的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇全子宮切除為宜[1]。該組9例急癥子宮切除術(shù)患者中，陰道分娩2例，剖宮產(chǎn)7例，屬于瘢痕子宮破裂1例；手術(shù)指征依次為胎盤因素4例，宮縮乏力3例，子宮破裂1例，懷疑羊水栓塞1例。文獻報道[2]的圍生期子宮切除率0.054%～0.25%之間，在這兒，病歷管理混亂，無法統(tǒng)計相關(guān)產(chǎn)婦的數(shù)量，暫不做討論。但有報道[3]，剖宮產(chǎn)后行子宮切除占剖宮產(chǎn)總數(shù)的比例為0.45%～0. 61%；另外，國內(nèi)周齊等報道剖宮產(chǎn)相比于陰道分娩，子宮切除率明顯升高。有文獻分析33例圍生期子宮切除患者中剖宮產(chǎn)占84.8%[3]。這幾年來在這個國家，剖宮產(chǎn)率有上升的趨勢，相應(yīng)的并發(fā)癥也在增加，應(yīng)當嚴格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，在必要時才采取剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2 胎盤因素與圍生期子宮切除

相關(guān)報道[4]，圍生期子宮切除與胎盤因素關(guān)系密切，胎盤因素是造成難以控制的產(chǎn)科子宮出血的首要原因。前置胎盤伴或不伴胎盤植入、胎盤早剝都是急診中子宮切除的重要指征。多次人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮腔感染、宮腔鏡操作等都可以導致前置胎盤、胎盤植入。這個國家婦女多育多產(chǎn)，很多婦女懷孕10次以上，很多的流產(chǎn)和分娩，常是流產(chǎn)或分娩后子宮未恢復便再次懷孕了，所以很多因胎盤因素而需行手術(shù)的急癥產(chǎn)婦，這與子宮內(nèi)膜受損及后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎癥有關(guān)，由于炎癥導致子宮內(nèi)膜局部血液循環(huán)不良，子宮內(nèi)膜受損，影響底蛻膜的血供，受精卵著床植入后，為滿足胚胎發(fā)育所需要的營養(yǎng)，機體通過擴大胎盤面積以攝取足夠的營養(yǎng)。當胎盤面積擴大延伸到子宮下段就為前置胎盤，在胎盤剝離后由于子宮下段不能預期收縮關(guān)閉胎盤附著處的靜脈竇，短時間內(nèi)血竇開放造成大量出血。

2.3 術(shù)中注意事項

在妊娠期盆腔充血，會增加患者的出血量，要注意止血，產(chǎn)時出血可以分為三類：①因基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅?，如有子癇發(fā)作、胎盤早剝、失血性休克及手術(shù)侵襲等。②胎糞等污染羊水，羊水沿胎盤剝離面的開發(fā)血竇進入母體循環(huán)導致羊水栓塞。③血小板和可溶性凝血因子（Ⅴ、Ⅷ、IX因子）缺乏，以及產(chǎn)后出血補充血容量時僅輸晶體液，導致稱稀釋性凝血障礙。有報道，急癥子宮切除中有 DIC發(fā)生率可以達到16.67%。該組9例患者中失血性休克6 例（ 占66.7%） ，發(fā)生DIC者 2 例（ 占22.2 % ），術(shù)中輸血有5例，輸血400～1 000 mL對于有凝血障礙或子宮嚴重感染者，關(guān)閉腹腔前常規(guī)放置引流管，便于術(shù)后觀察。術(shù)中要特別注意子宮瘢痕者，子宮疤痕切口裂開的瘢痕子宮者，為了快速止血，切口可以選擇在原有切口下1.5 cm處；子宮破裂者的破裂口形狀各不同，邊緣不整齊，不能清楚看到正常解剖組織，同時可能合并膀胱損傷或伴闊韌帶血腫，在游離膀胱時容易損傷膨大的輸尿管，術(shù)者手法熟練，可以將輸尿管向側(cè)方推移，避免損傷輸尿管。

2.4 圍生兒預后

孕婦分娩因前胎盤因素造成出血可以而致胎兒宮內(nèi)窘迫，圍生期子宮切除圍生兒死亡率14.71%。該組10名圍生兒中有6例存在窒息現(xiàn)象，在我們積極有效的搶救后共存活9例，死亡1例。

限于該組病例數(shù)較少，無法進行有效統(tǒng)計分析，但是結(jié)合國內(nèi)外文獻的相關(guān)報道及我在國內(nèi)及在這兒工作期間的臨床經(jīng)驗，我發(fā)現(xiàn)急癥子宮切除與分娩方式、流產(chǎn)次數(shù)、引產(chǎn)方法的使用等方面存在相關(guān)性。因為急癥圍生期子宮切除的患者發(fā)生失血性休克的概率很高，因此要快速做出有效治療手段，要求手術(shù)醫(yī)生具備良好的心理素質(zhì)和過硬的專業(yè)技能。為降低產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生率，應(yīng)以預防為主。做好產(chǎn)前檢查及高危妊娠篩查工作，合理選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)時正確掌握宮縮劑的使用和引產(chǎn)時機。

[參考文獻]

[1] 李淑云，黃喬華，鄭凌.產(chǎn)科子宮切除32床分析.臨床急診雜志[J]，2010， 11（ 3） ：65-166.

[2] 賀晶，徐東.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：112-113.

[3] 高海伶.產(chǎn)科子宮切除32例臨床分析[J].山東醫(yī)藥.2009，49（ 25） ： 103.

[4] 周建斌.產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù) 29 例分析[J].南華大學學報（醫(yī)學版），2005，33（2）：259-263.

（收稿日期：2012-09-07）