[摘要] 目的 探討鼻飼飲食在重型顱腦損傷患者治療過程中的價(jià)值和并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。方法 該院從2010年1月—2012年6月100例患者分別進(jìn)行輸液器緩慢滴注，注射器分次鼻飼，加強(qiáng)鼻飼并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。結(jié)果 100例中，80例能正常進(jìn)食，另20例中，事物返流5例，消化道出血4例，便秘5例，腹瀉6例，經(jīng)過處理15例能繼續(xù)鼻飼飲食，5例病情危重自動(dòng)出院。結(jié)論 重型顱腦損傷患者早期通過鼻飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提供營(yíng)養(yǎng)支持，能有效維護(hù)和利用腸道正常功能，同時(shí)護(hù)士周密細(xì)致的觀察，嚴(yán)格按操作規(guī)程護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；鼻飼飲食；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0161-02

重型顱腦損傷在外傷中是最嚴(yán)重的損傷，病人由于腦損傷嚴(yán)重昏迷時(shí)間長(zhǎng)，不能由口腔自主進(jìn)食，而機(jī)體的代謝與分解增強(qiáng)，導(dǎo)致病人的營(yíng)養(yǎng)不良和機(jī)體抵抗力下降，病死率增加，治愈率降低。因此早期留置胃管進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重型顱腦損傷患者的主要營(yíng)養(yǎng)方式，也是預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的主要方法之一[1]。為探討鼻飼飲食在重型顱腦損傷患者治療過程中的價(jià)值和并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，現(xiàn)將該院2010年1月—2012年6月間收治的100例重型顱腦損傷患者進(jìn)行鼻飼飲食的護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例患者都為外傷所致，其中男70例，女30例；年齡1～90歲，GCS評(píng)分8分以下，鼻飼時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)150 d，發(fā)生事物返流5例，消化道出血4例，腹瀉6例，便秘5例。

1.2 鼻飼營(yíng)養(yǎng)成分

該院營(yíng)養(yǎng)科自己配置勻漿膳食，能全力，瑞素等流汁，也可營(yíng)養(yǎng)餐前后加適量水果水，菜汁，骨頭湯等。鼻飼成分及量每天由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人情況、生化指標(biāo)、體重，有無腹瀉等計(jì)算出病人所需營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行配置。

1.3 鼻飼飲食的途徑

大部分通過胃管管飼。有食物返流的在胃鏡下留置胃十二指腸管，通過留置胃十二指腸管緩慢滴注瑞素。

1.4 管飼方法

緩慢滴注法：通過留置胃十二指腸管緩慢滴注瑞素約30～40滴/min，24 h不間斷；分次注入法：用一次性注射器分次注入，每2～3 h 1次，200～300 mL/次，小兒根據(jù)病情減量約50～100 ml，溫度38～40 ℃，鼻飼完畢用20～40 mL溫開水沖洗胃管?？偭? 500～2 000 mL/d或根據(jù)病情增減。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

患者腦組織損傷嚴(yán)重，不能由口腔自主進(jìn)食，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，口腔護(hù)理2～3次/d。同時(shí)觀察口腔粘膜及舌苔情況，口唇干燥涂唇膏或石蠟油。

2.2 鼻飼飲食的護(hù)理

因患者長(zhǎng)期臥床不能由口腔自主進(jìn)食機(jī)體抵抗力下降，腸功能下降易發(fā)生腸道感染，所以鼻飼用物加強(qiáng)管理，嚴(yán)格清潔消毒；鼻飼飲食宜現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)間不超過4 h；操作者嚴(yán)格無菌技術(shù)，管喂前洗手，每次鼻飼后用20～40 mL溫開水沖洗胃管，碗、杯統(tǒng)一清潔消毒備用。一次性注射器每次用后更換。開始鼻飼時(shí)量少約50～100 mL，適應(yīng)后逐漸增加，溫度38～40℃，鼻飼完畢用20～40 mL溫開水沖洗胃管，防食物殘?jiān)氯芮换虬l(fā)酵。也可營(yíng)養(yǎng)餐前后加適量水果水、菜汁、骨頭湯、溫開水。

2.3 加強(qiáng)鼻飼管道的護(hù)理

每次鼻飼前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。檢查方法：①用注射器抽出胃內(nèi)容物確定胃管在胃內(nèi)。②一手將聽診器放在胃部，另一手從胃管注入空氣10～20 mL，有氣過水聲確定胃管在胃內(nèi)。長(zhǎng)期鼻飼，更換鼻腔重新置胃管1次/周[2]。。胃十二指腸管可以1個(gè)月更換。滴液體石蠟油1～2滴/d于鼻腔，可以防止鼻腔粘膜干燥水腫糜爛。

2.4 常見并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 食物返流的護(hù)理 重型顱腦損傷患者昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，食物返流易引起吸入性肺炎、窒息，因此護(hù)理尤其重要，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：①每次鼻飼前，對(duì)氣管切開病人吸盡呼吸道及口腔內(nèi)痰液，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免嗆咳。避免鼻飼中咳嗽、痰液多吸痰引起返流；②每次鼻飼前從胃管內(nèi)抽吸胃液，若殘留量>100 mL，提示胃潴留。應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間，嚴(yán)重的暫進(jìn)食或行胃腸減壓，遵醫(yī)囑加服嗎丁啉或多酶片，因胃液潴留酸性食物返流易被誤吸入肺部，引起氣管痙攣和吸入性肺炎[3]。③根據(jù)病情鼻飼時(shí)和鼻飼后取半臥位或抬高床頭300，借重力和坡度作用可防止食物返流。④有事物返流的在胃鏡下留置胃十二指腸管，通過留置胃十二指腸管緩慢滴注瑞素約30～40滴/min，24 h不間斷。⑤密切觀察病情變化，記錄返流量，保持呼吸道通暢，口腔護(hù)理2～3次/d。

2.4.2 消化道出血的護(hù)理 顱腦損傷引起應(yīng)激性潰瘍與治療時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、過去潰瘍有關(guān)。表現(xiàn)為抽出胃液呈咖啡色、血便，柏油樣大便，嚴(yán)重的出現(xiàn)休克癥狀如：皮膚濕冷、脈細(xì)數(shù)、面色蒼白、血壓下降。護(hù)理措施：①觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征每30 min～1 h測(cè)血壓、脈搏、呼吸，估計(jì)出血量，并將病情變化及時(shí)通知醫(yī)生，做好大出血搶救準(zhǔn)備工作，同時(shí)做好護(hù)理記錄。②停止鼻飼，胃腸減壓吸出胃內(nèi)容物，減少胃內(nèi)容物對(duì)胃粘膜的刺激。③可經(jīng)胃管注入云南白藥止血。④靜脈用奧美拉唑或洛賽克1支2次/d。

2.4.3 便秘護(hù)理 重型顱腦損傷病人由于腦損傷嚴(yán)重昏迷時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，配方食物中的粗纖維少，部分病人用甘露醇或甘油果糖脫水，導(dǎo)致大便在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，水分吸收多，大便干燥引起便秘。護(hù)理措施：3 d未解大便，可給緩瀉藥果導(dǎo)或開塞露通便，必要時(shí)遵醫(yī)囑低壓灌腸，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病情調(diào)整食物配方，增加富含纖維素的水果與蔬菜，增加喂水的次數(shù)。

2.4.4 腹瀉及護(hù)理 管喂后腹瀉是多種因素造成的。原因如下：①無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，食物配置時(shí)間長(zhǎng)變質(zhì)引起感染性腹瀉；②注入食物太多患者不能吸收引起消化性腹瀉；③營(yíng)養(yǎng)液溫度較低；④長(zhǎng)期使用抗生素改變了腸道正常菌群的分布；⑤重型顱腦損傷病人自主神經(jīng)紊亂，肛門括約肌松弛失禁引起腹瀉。采取措施：①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，②營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持38～40 ℃，③減少鼻飼量，腹瀉嚴(yán)重暫停管喂，④嚴(yán)密觀察病情變化，觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、顏色、量、粘稠度，并及時(shí)通知主管醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師，遵醫(yī)囑急查大便及時(shí)送檢，明確腹瀉的原因，以便對(duì)因處理。⑤便后保持肛周和肛門皮膚清潔干燥，涂上復(fù)方紫草油，防止肛周皮膚紅腫、糜爛。

3 結(jié)果

早期對(duì)重型顱腦損傷患者通過鼻飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效維護(hù)和利用腸道正常功能，100例中80例能正常進(jìn)食，除5例病情嚴(yán)重自動(dòng)出院，其余15例并發(fā)癥患者及時(shí)處理也能繼續(xù)鼻飼飲食。早期留置胃管鼻飼為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)障礙，患者對(duì)疾病的抵抗力增強(qiáng)，降低了該病的病死率，提高疾病的治愈率。

4 討論

重型顱腦損傷患者不能由口腔自主進(jìn)食，靜脈輸液往往不能滿足重型顱腦損傷患者的能量高消耗。應(yīng)激反應(yīng)期間，早期留置胃管進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重型顱腦損傷患者的主要營(yíng)養(yǎng)方式，也是預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的主要方法之一。該研究通過鼻飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的100例患者中，80例能正常飲食，僅5例因病情嚴(yán)重自動(dòng)出院，鼻飼飲食具有方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全、符合生理需求特點(diǎn)，還能有效維護(hù)和利用腸道正常功能，提供營(yíng)養(yǎng)支持。因此護(hù)士周密細(xì)致的觀察，治療中嚴(yán)格按操作規(guī)程護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。良好的營(yíng)養(yǎng)支持不僅提高患者機(jī)體抵抗力，降低了病死率，提高疾病的治愈率，而且也能夠促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐桂娟，于革華.重度顱腦損傷術(shù)后患者留置胃管時(shí)間的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（9）：44-46.

[2] 向繼榮.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：科學(xué)出版社，2000：162-164.

[3] 王莉，郭偉.重度顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，24（5）：304-305.

（收稿日期：2012-10-12）