[摘要] 隨著科學(xué)技術(shù)和信息技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，電子病歷應(yīng)運(yùn)而生，成為了醫(yī)院信息化的必然產(chǎn)物。電子病歷作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容與核心組成部分之一，相關(guān)利用、開(kāi)發(fā)等問(wèn)題逐漸受到了廣泛地關(guān)注。就目前來(lái)看，我國(guó)部分醫(yī)院已經(jīng)建立起了初具規(guī)模的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，但是由于各方面的原因，使得我國(guó)電子病歷在結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化還有待于進(jìn)一步的加強(qiáng)。因此，該文針對(duì)電子病歷的相關(guān)問(wèn)題提出一些建議。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；信息化；問(wèn)題；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0191-02

1 我國(guó)電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀

電子病歷作為醫(yī)院信息化發(fā)展的重要產(chǎn)物之一，更是醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的一種必然選擇。電子病歷不僅僅是對(duì)臨床醫(yī)療文檔的記錄，而是一種以病人為中心的信息集成和相關(guān)服務(wù)，并不僅僅是一個(gè)單獨(dú)的產(chǎn)品，而是豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)、聯(lián)機(jī)服務(wù)，以及每一位病人的臨床信息等。根據(jù)調(diào)查顯示，醫(yī)生用來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷以及處理其他醫(yī)療事務(wù)的時(shí)間約占其工作總時(shí)間的50%左右，大大超過(guò)了診斷、治療病人的時(shí)間。現(xiàn)在使用的電子病歷很多是“金衛(wèi)工程”，軍隊(duì)中的醫(yī)院多為“軍字1號(hào)”?！败娮?號(hào)”電子病歷的書(shū)寫(xiě)是通過(guò)Microsoft Word文檔來(lái)實(shí)現(xiàn)的，能夠根據(jù)各個(gè)醫(yī)院、科室以及個(gè)人常見(jiàn)疾病診療技術(shù)模板，來(lái)快速的生成電子病歷，大大縮短了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間，也減輕了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的負(fù)擔(dān)。

國(guó)家衛(wèi)生部早在1994年就提出了“真正實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)”的要求，而在經(jīng)過(guò)了近20年的發(fā)展之后，特別是在我國(guó)“金衛(wèi)工程”開(kāi)展之后，很多醫(yī)院都逐步建立起信息系統(tǒng)。雖然目前我國(guó)的電子病歷研究與應(yīng)用在臨床信息系統(tǒng)、病歷編輯、床旁移動(dòng)應(yīng)用、知識(shí)庫(kù)應(yīng)用以及電子病歷的集成等基本問(wèn)題方面取得了不同程度的進(jìn)展，但對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)不到位、缺乏電子病歷共享項(xiàng)目的示范、缺乏配套的醫(yī)療制度法規(guī)等因素影響電子病歷的發(fā)展。

2 電子病歷存在的問(wèn)題

通過(guò)上文分析可知，電子病歷在我國(guó)已經(jīng)得到了較為廣泛地推廣與應(yīng)用，但目前我國(guó)幾乎所有醫(yī)院信息系統(tǒng)都是在以收費(fèi)為中心的舊的管理觀念指導(dǎo)下設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的，而且開(kāi)發(fā)應(yīng)用沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，要想進(jìn)行醫(yī)院之間或醫(yī)院與社保之間數(shù)據(jù)交換與共享非常困難；同時(shí)，我國(guó)的衛(wèi)生信息立法滯后，現(xiàn)階段我國(guó)缺乏對(duì)電子病歷的法律地位的明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員的電子簽名問(wèn)題尚未完全解決，電子病歷并未實(shí)現(xiàn)真正無(wú)紙化。因此在電子病歷的應(yīng)用過(guò)程中，很多問(wèn)題也顯現(xiàn)出來(lái)。通過(guò)對(duì)我國(guó)電子病歷的使用調(diào)查發(fā)現(xiàn)，電子病歷存在的問(wèn)題主要為：

2.1 對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)不清

影響我國(guó)電子病歷發(fā)展的問(wèn)題首先是認(rèn)識(shí)上。對(duì)電子病歷的概念及內(nèi)涵缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，甚至相當(dāng)一部分信息工作本身對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)都是模糊的。許多人把電子病歷局限在醫(yī)生用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷上，這種認(rèn)識(shí)缺乏對(duì)電子病歷是整個(gè)病人信息的總集成的認(rèn)識(shí)，忽視了臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)和信息集成，忽視了電子病歷系統(tǒng)作為一個(gè)平臺(tái)要實(shí)現(xiàn)病人信息的長(zhǎng)期管理，兼顧未來(lái)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的病歷展現(xiàn)和訪問(wèn)安全控制等基本問(wèn)題?？傮w來(lái)看，對(duì)電子病歷系統(tǒng)化的研究還很不充分。

2.2 電子病歷保密性較差

不論是使用“軍字1號(hào)”還是“金衛(wèi)工程”，雖然每一位醫(yī)生都有自己的密碼和口令，但是整體的保密性還是相對(duì)較差，當(dāng)病人夜間病情發(fā)生變化時(shí)，主管醫(yī)生就必須要告訴值班醫(yī)生自己的口令和密碼，才能夠讓值班醫(yī)生來(lái)完成病程記錄，再如醫(yī)院中有很多實(shí)習(xí)、進(jìn)修的工作人員，他們必須要通過(guò)老師的口令或密碼才能夠進(jìn)行病歷資料的錄入，因此醫(yī)生的這些口令和密碼可以說(shuō)是人人皆知的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院、科室等都曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)病歷丟失等情況，這不僅為醫(yī)生的正常工作帶來(lái)不必要的麻煩，同時(shí)也沒(méi)有做到對(duì)患者負(fù)責(zé)。

2.3 醫(yī)生操作不熟練，電子病歷模板設(shè)計(jì)不完善

目前我國(guó)的電子病歷模版設(shè)計(jì)并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格，也沒(méi)有對(duì)電子病歷的內(nèi)容、格式等進(jìn)行規(guī)定和規(guī)范。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的電子病歷模版設(shè)計(jì)制作都通過(guò)Microsoft Word中的文字編輯系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，穩(wěn)定性與特異性都還有待進(jìn)一步的提高。很多醫(yī)院為了提高病例輸入效率，將一些電子病歷存儲(chǔ)作為模版，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)新病例時(shí)，其實(shí)就是在修改病例模版，這樣經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致電子病歷存在著一些錯(cuò)誤和問(wèn)題。特別是電子病歷關(guān)鍵字的輸入錯(cuò)誤，很容易導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療措施，并引起一些不必要的醫(yī)療糾紛。同時(shí)，有些醫(yī)生對(duì)操作系統(tǒng)并不熟練，因此在操作過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)死機(jī)、保存失敗、病歷丟失、輸入效率低等問(wèn)題，嚴(yán)重影響到患者電子病歷的質(zhì)量，同時(shí)也影響到了醫(yī)院電子病歷管理水平的提升。

2.4 病程記錄無(wú)法續(xù)打

在傳統(tǒng)人工書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，如果遇到緊急情況或是重大醫(yī)療操作問(wèn)題時(shí)，必須要告知患者和家屬，待同意并在病歷上簽字之后，才能夠?qū)崟r(shí)醫(yī)療救治等工作，而實(shí)行電子病歷之后，由于病歷資料必須要在滿(mǎn)頁(yè)時(shí)才能夠打印出來(lái)，但是有些簽字的情況時(shí)并不能夠?qū)⒉±蛲隄M(mǎn)滿(mǎn)一頁(yè)，導(dǎo)致病人及其家屬無(wú)法及時(shí)在病歷上簽字，因此引發(fā)的醫(yī)療糾紛并不在少數(shù)。

2.5 電子病歷雷同嚴(yán)重

由于計(jì)算機(jī)中具備復(fù)制、粘貼等功能，因此很多醫(yī)生為了簡(jiǎn)便操作，而套用一些相同病種的病歷，僅僅將原病歷中的姓名、年齡等一些個(gè)人資料替代掉，卻不仔細(xì)的進(jìn)行問(wèn)診和檢查，出現(xiàn)了大量的雷同病歷。這不僅嚴(yán)重違背了醫(yī)生的職業(yè)道德與操守，同時(shí)也會(huì)使得病人在救治過(guò)程中出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，影響到病人的身體健康情況，更加破壞了醫(yī)患之間的關(guān)系，引發(fā)了大量的醫(yī)療糾紛事故。

3 電子病歷改進(jìn)建議

要想改進(jìn)電子病歷中存在的問(wèn)題，增強(qiáng)電子病歷的可操作性與實(shí)用性，就不僅要徹底解決上述問(wèn)題，更加要從宏觀的角度規(guī)范電子病歷的輸入、使用等。

3.1 提高電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化

首先，要對(duì)衛(wèi)生信息化建設(shè)源信息的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行提高，例如疾病的名稱(chēng)、類(lèi)別，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、類(lèi)別，疾病診斷、手術(shù)操作、化驗(yàn)檢查、影像檢查等的術(shù)語(yǔ)，醫(yī)療器材的名稱(chēng)、類(lèi)別，收費(fèi)項(xiàng)目，以及各種醫(yī)療保險(xiǎn)信息等。其次，要對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用層的傳輸標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行提高，想要實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化得信息共享，就必須從應(yīng)用層的標(biāo)準(zhǔn)化入手。我國(guó)目前衛(wèi)生信息的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較少，因此必須要加強(qiáng)搜集、整理、分析、研究以及創(chuàng)新，逐步建立起國(guó)內(nèi)具有特色的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化體系。

3.2 保障電子病歷的信息安全

在信息時(shí)代到來(lái)之后，信息安全問(wèn)題一直都是一個(gè)重要的問(wèn)題。由于病歷是已經(jīng)執(zhí)行過(guò)的病人醫(yī)療記錄，也是即將要執(zhí)行醫(yī)療操作的重要依據(jù)，因此電子病歷系統(tǒng)必須具備安全機(jī)制，以此來(lái)保證病歷內(nèi)容的合理法律效力以及病人隱私。

第一，要建立起身份識(shí)別機(jī)制，目前我國(guó)電子病歷系統(tǒng)都沒(méi)有建立起識(shí)別輸入者身份的機(jī)制，因此導(dǎo)致了電子病歷的保密性較差。我國(guó)很多醫(yī)護(hù)人員都不具備保密意識(shí)，因此也無(wú)法對(duì)自己的用戶(hù)名、密碼、口令等進(jìn)行嚴(yán)格的保密。那么為了更好的實(shí)現(xiàn)病例電子化，應(yīng)當(dāng)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的保密意識(shí)教育，建立起相關(guān)責(zé)任機(jī)制，如果發(fā)現(xiàn)某位醫(yī)護(hù)人員登陸并擅自修改或變動(dòng)病歷后，就要追究其所屬科室以及個(gè)人的責(zé)任。通過(guò)這樣的方式，便能夠初步加強(qiáng)電子病歷的保密性，但是要想從根本上解決此問(wèn)題，還是要通過(guò)技術(shù)問(wèn)題的解決來(lái)實(shí)現(xiàn)。

第二，要根據(jù)系統(tǒng)使用者的職能角色不同，來(lái)通過(guò)口令、代碼等限制醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)中的操作權(quán)限，并對(duì)一些重要的操作進(jìn)行追蹤記錄。通過(guò)醫(yī)生等級(jí)管理子系統(tǒng)以病人為單位進(jìn)行科室設(shè)置的方式，能夠避免頻繁對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分組等問(wèn)題。

3.3 電子病歷功能提升

首先，電子病歷要具備自動(dòng)生成功能，在病例中重復(fù)出現(xiàn)的一些公共信息，都可以通過(guò)自動(dòng)生成功能來(lái)實(shí)現(xiàn)。其次，建立起模塊編輯系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生來(lái)進(jìn)行專(zhuān)科、疾病種類(lèi)等的選擇，模塊的固定結(jié)構(gòu)必須要通過(guò)授權(quán)的指定人員才能夠進(jìn)行修改，一般醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)進(jìn)行修改。再次，建立起等級(jí)管理制度，設(shè)置出四級(jí)或以上的權(quán)限層次，一、二級(jí)權(quán)限的人員只能夠看到本科室的病歷，三級(jí)以上的權(quán)限可以看到全院所有的病歷等。另外，要建立實(shí)名制簽名，是誰(shuí)的用戶(hù)名和密碼進(jìn)入到系統(tǒng)中，系統(tǒng)中就會(huì)出現(xiàn)誰(shuí)的簽名，并能夠生成簽名的時(shí)間。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)水平

醫(yī)護(hù)人員作為電子病歷的主要操作者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)的熟練程度、水平高低能夠直接影響到電子病歷的質(zhì)量。因此，醫(yī)院方面必須要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員計(jì)算機(jī)水平的培訓(xùn)，通過(guò)講座、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等多樣化手段，提升醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平和綜合素質(zhì)，避免由于醫(yī)護(hù)人員個(gè)人原因，而導(dǎo)致的電子病歷質(zhì)量下降等情況。

綜上所述，我國(guó)電子病歷在經(jīng)過(guò)了近20年的發(fā)展時(shí)間之后，已經(jīng)有了很大程度的提高，但是依然存在一些嚴(yán)重的問(wèn)題亟待解決。該文結(jié)合自身多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)電子病歷應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題提出一些個(gè)人建議。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐國(guó)利，孫緒芳，樓林，等“軍衛(wèi)工程”電子病歷使用中常見(jiàn)的問(wèn)題及解決方法[J].醫(yī)學(xué)信息，2010（12）：51-52.

[2] 王大志.醫(yī)院信息系統(tǒng)的展望[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，12（6）：61-63.

[3] 張碩，姚志洪.XML應(yīng)用于電子病歷[J].中國(guó)信息界，2004（4）：44.

[4] 李麗娜.電子病歷在醫(yī)院病案應(yīng)用管理中的優(yōu)點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012（1）：61.

（收稿日期：2012-10-09）